Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschriebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In unserer Langzeit-EKG Software müssen Patienten, deren Langzeit EKG bereits ausgewertet wurde von Hand gelöscht werden. Leider machen dies nicht alle. So ist es nun passiert, dass bei einem Patienten der bereits bei einem vorherigen Aufenthalt ein Langzeit EKG hatte und das auch im System noch nicht gelöscht war, dieses als das aktuelle EKG gewertet wurde. Aus Zeitmangel wurde das Datum nicht überprüft, da der Patient den Arztbrief gebraucht hat. Das aktuelle Langzeit-EKG war aber noch gar nicht eingelesen. Zum Glück fiel einer Pflegekraft auf, dass es ein noch offenes Langzeit EKG gibt, welches gerade ausgelesen wurde. Schlagwörter
Interdisziplinär
Normalstation
EKG
Computer
Ãœbertragungsfehler
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehler ist früh genug aufgefallen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Softwareprogrammierung ändern oder Rundmail mit Bitte um Löschung der bereits ausgewerteten Langzeit-EKGs.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.