| Ereignisbericht lesen |
|
 Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient wegen Lungenerkrankung auf Intesivstation aufgenommen | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anruf beim zuständigen Arzt bei einer Reanimation auf Intensivstation zu unterstĂĽtzen. Beim Eintreffen des Intensivarztes auf der Intensivstation herrscht Chaos. Mehrere Ă„rzte und Pflegekräfte sind mit der Reanimation des Patienten beschäftigt. Auf Nachfrage, ob der Patient richtig intubiert ist, wird versichert, dass die Intubation unter Sicht erfolgt ist- und das man zwischendurch vernĂĽnftige periphere Sättigungswerte ableiten konnte. Kapnometrie war keine vorhanden. Bei laryngoskopischer Kontrolle scheint die Tubuslage ok. Kurze Zeit später stellt ein weiterer Arzt eine Fehlintubation fest- und korrigiert diese. Problemlose Reintubation. Per se kann ein Spontankreisauf wiederhergestellt werden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Atemweg Reanimation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Intubation hat nicht unter kontrollierten Bedingungen stattgefunden. Dass keine Kapnometrie vorhanden war. Teilweise wenig Intubationserfahrung vor Ort. Auf dieser Station gibt es keine alternativen Atemwegshilfen oder Algorithmen. Zu wenig Airwaymanagementtraining | |||
| Eigener Ratschlag | Kapnometrie ist auch auf Intensivstationen höchst sinnvoll und notwendig. Regelmäßiges Training der Atemwegssicherung ist unerlässlich, und besonders wenig erfahrene Anwender sollten Algorithmen des schwierigen Atemwegs kennen und beherrschen. Alternative Atemwegshilfen müssen vorhanden sein. Wagen für schwierige Intubation, etc..) | |||