| Ereignisbericht lesen |
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 Druckstelle durch Tubus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Neugeborenes, Zustand nach Reanimation mit Asphyxie, intubiert und beatmet. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Aktive Kühlung des Patienten über 72 Stunden, darunter beatmet und intensivpflichtig mit Nabelvenenkatheter, Sedierung, Opiat- und Katecholamingabe. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Durch eine Fehllagerung der Beatmungsschläuche und des Tubus (Zug auf Tubus nach oben über den Kopf) kam es am zweiten Lebenstag an dem intubierten Nasenloch direkt am Naseneingang zu einer Druckstelle und dadurch zu einem Dekubitus Grad 2. Die Druckstelle wurde aufgrund nicht durchgeführter Inspektion der Nase nicht frühzeitig erkannt. Nach Erkennen des Problems wurde auf eine druckentlastende Lagerung des Tubus und der Beatmungsschläuche (kein Zug auf den Tubus und zur Patientenmitte gerichtete Lagerung der Beatmungsschläuche) geachtet. Ebenso wurde zweimal pro Schicht die betroffene Stelle inspiziert und die Lage des Tubus (jedoch nicht die Tiefe) verändert und dokumentiert. Auch wurde zum Verschließen des Hautdefektes Wundsalbe aufgetragen. Nach ein paar Tagen war der Hautdefekt verschlossen und die Druckstelle konnte gut abheilen. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Pädiatrie Krankenhaus Intensivstation Beatmung Hypothermie Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Beatmungssysteme Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Problem wurde erkannt ohne das es zu größeren und schwerwiegenderen Wunden kam. Durch die Druckentlastung und die Wund- und Hautpflege konnte der Dekubitus zügig abheilen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das es zu einem Dekubitus gekommen ist und der Patient aktiv gekühlt wurde -> dadurch besteht generell eine schlechtere Durchblutung der Haut und es kommt zu einer verzögerten Wundheilung. | |||
| Eigener Ratschlag | Es muss auf eine korrekte Fixierung des Tubus und eine adäquate Lagerung der Beatmungsschläuche geachtet werden. Dies bedeutet: kein Zug auf den Tubus oder die Beatmungsschläuche und diese sollten zur Patientenmitte leicht abfallend gelagert werden. Die Haut muss regelmäßig bei jeder Pflegerunde auf Druckstellen kontrolliert werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |