Ereignisbericht lesen

    



 Laufrate KaliumbypassRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler Allgemeinzustand
Wichtige BegleitumständeAusserhalb der Regelarbeitszeit.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patient mit Kaliumbypass wurde die Infusion umgehängt und dabei durch den Arzt die Laufrate des Bypasses um eine Kommastelle nach Rechts verstellt und dann gestartet. Der Fehler wurde nach < 1Std. durch eine Pflegekraft erkannt. Der Arzt wurde informiert und eine Kaliumkontrolle durchgeführt, welche einen normalen Wert ergab. Der Patient kam nicht zu Schaden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Labor
Perfusoren / Infusionspumpen
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Fehler ist frühzeitig aufgefallen, weil die Pflege die Laufrate kontrolliert hat (4 Augenprinzip)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 In der Abteilung werden mehrere verschiedene Infusionsgeräte verwendet. Beim Gerät des oben genannten Patienten handelte es sich um ein älteres Modell mit nur einer Kommastelle. Der Arzt war Geräte mit 2 Kommastellen gewohnt und übersah das Komma bzw. war nicht achtsam genug.
Eigener Ratschlag Es wäre hilfreich einheitliche Infusionsgeräte anzuschaffen mit einheitlichen Kommastellen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Displays, Monitoring · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training ·