Ereignisbericht lesen |
Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Neuanschaffung preiswerterer Infusionen durch Klinikum | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Große Gefäß-OP, Patient mit ZVK versorgt | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
während der OP wurde zufällig bemerkt, dass das Infusionssystem aus dem Gummistopfen der Infusion herausgerutscht war und somit Luft angesaugt hatte | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dies passierte während der OP mehrmals | |||
Eigener Ratschlag | mehrfach wurde der Dorn wieder replatziert und die Luft im System abgelassen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dies wird mit der Apotheke besprochen werden müssen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |