Ereignisbericht lesen |
Unterbrechung der Ãœberwachung eines Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient bekommt zur elektiven OP ein Regionalverfahren | |||
Wichtige Begleitumstände | Ein anderer Patienten kann in der Ambulanz nicht reponiert werden, er wird daher als Notfall im OP angemeldet. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 1. Patient mit Regionalverfahren wurde aus dem Einleitungsraum in einen anderen OP verschoben. Er liegt dort ohne Anästhesiepersonal und adäquate Ãœberwachung. Weiteres Anästhesiepersonal war vorhanden, wurde aber nicht informiert. | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Einleitung Anlage Regionalanästhesie Alarmierung Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Patientenwechsel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
OP-Personal informiert Anästhesie, ist besorgt um den Patienten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Informationsweitergabe | |||
Eigener Ratschlag | Wichtige Informationen sollte auch weiterhin persönlich weitergegeben werden, nicht über einen PC, den nicht alle ständig im Blick haben. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Besorgtes OP-Personal informierte die Anästhesie über den unüberwachten ersten Patienten. | |
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Ein schneller Einsatz erfordert eine schnelle Information. Der schnellste und direkteste Weg ist der verbale. Ausserdem bietet er noch die Möglichkeit der Nachfrage. Schneller als jeder PC dazu in der Lage ist. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient erhält eine Regionalanästhesie zur geplanten Operation. |
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beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Ein zweiter Patient wird in einer Ambulanz im Hause zum Notfall und benötigt sofortige Behandlung | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Der erste Patient wird deshalb verschoben (im OP-Plan nach hinten und tatsächlich in einen anderen OP) | |
beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation) |
Darüber wurde das Anästhesiepersonal nicht ausreichend informiert. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Der Patient lag dort ohne Betreuung und Ãœberwachung. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Der erste Patient wurde (von wem?) in einen anderen Raum geschoben und dort ohne Aufsicht zurückgelassen. | |
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