pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Ausfall SchlieÃŸanlage SÃ¤uglingsstation				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Unruhiger SÃ¤ugling in der Entlassvorbereitung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Die Eltern versorgen ihr Kind im Familienzimmer der Station. Dieses kann nur mit Magnetkarten oder elektronisch Ã¼ber die SchlieÃŸanlage geÃ¶ffnet werden. Die Eltern melden sich kurz bei der Station ab und lassen ihr Kind allein, um einen Covid-Test durchzufÃ¼hren. Die SchlieÃŸanlage ist ausgefallen und als das Kind am Monitor unruhig wird, gelangt die betreuende Pflegekraft nicht ins Zimmer. Ein SchlÃ¼ssel zum mechanischen Ã–ffnen der TÃ¼r kann auf Station nicht gefunden werden. Die Pflege besorgt sich den GeneralschlÃ¼ssel an der Pforte. Dies dauert einige Minuten.			Schlagwörter
				Neonatologie Wachstation Computer, Telekommunikation / Piepser, RÃ¶-GerÃ¤te Alarmierung Informationsfluss Koordination ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Es war nicht gut kommuniziert, dass alle SchlÃ¼ssel der OberÃ¤rzte die TÃ¼ren der Familienzimmer Ã¶ffnen kÃ¶nnen und dass auch ein SchlÃ¼ssel im Tresor der Station hinterlegt war.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	Es wurde eine Rundmail verschickt, in der darauf hingewiesen wurde, wo der NotfallschlÃ¼ssel hinterlegt ist.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


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Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · FÃ¼hrung / Koordination · Team- UnterstÃ¼tzung ·

Maßnahmen zum Fallbericht