Ereignisbericht lesen

    



 Arterielle Lage mehrerer VenenverweilkanülenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mehrere Patienten erscheinen im Operationssaal mit einer liegenden Venenverweilkanüle im Bereich der Arteria brachialis. Vor Narkoseeinleitung fällt dies auf und die Lage der Kanülen werden überprüft. Der Verdacht der arteiellen Lage bestätigt sich ( spritzende Blutung, Blutgasanalyse), die Kanülen werden entfernt. Es kam durch das rechtzeitige Erkennen zu keiner Applikation von Medikamenten über diese Venenverweilkanülen.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Arteriell
Periphervenös
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rechtzeitiges Erkennen der Fehllage. Keine Gabe von Medikamenten über diese Venenverweilkanülen, sowie das sofortige Entfernen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei typischer Lage im Bereich der Arterie vorheriges Überprüfen der Lage und keine voreilige Gabe von Substanzen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht