Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der KinderintensivstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKritisch krankes Neugeborenes mit Mekoniumaspirationssyndrom, sehr hoher Beatmungsbedarf.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Akute respiratorische Verschlechterung unter Maximaltherapie. Anstieg des PCO2 auf > 100 mmHg. Es wurde ein Röntgenbild des Thorax angefertigt. Die Entwicklung, beziehungsweise das Einlesen des Bildes findet durch den Stationsarzt der Kinderintensivstation in der Röntgenabteilung ( mehrere Minuten entfernt) statt. Der Stationsarzt muss warten, bis der Hintergrunddienst von zu Hause gekommen ist, erst dann darf er die Station verlassen, der Zeitverlust ist erheblich!Schlagwörter
Intensivmedizin
Neonatologie
Intensivstation
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Aspiration
Organisationale Strukturen
Koordination
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ventilation über Beutel, mehrfaches Anspülen und Absaugen führten zur Verbesserung bevor das Röntgenbild entwickelt war.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verzögerung der Röntgendiagnostik durch mangelhafte Organisation. Anfahrtzeit des Hintergrunddienstes.
Eigener Ratschlag Die Röntgenbilder müssten vom Pflegepersonal in die Radiologie gebracht werden und dort vom MTA ausgewertet werden, so wäre der Stationsarzt immer beim kritisch kranken Patienten. Alternativ könnte ein MTA das Röntgenbild anfertigen und entwickeln, so würde auch das Pflegepersonal auf Station bleiben. Im Fall eines Spannungspneumothorax unter Beatmung sind bei Verzögerung der radiologischen Diagnostik von 15 Minuten Komplikationen wie Hirnblutung oder Kreislaufversagen möglich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt auf Grund einer respiratorischen Verschlechterung ein Röntgenbild

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Das Röntgenbild kann nur in der Röntgenabteilung entwickelt werden. Diese liegt nicht in der Nähe der Intensivstation. Das Entwickeln des Bildes wird vom Stationsarzt durchgeführt. Dieser muss die Station verlassen.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Das Entwickeln der Bilder kann nur in der Radiologie erfolgen. Ein entwickeln der Bilder direkt auf Station hätte den Vorteil der Zeitersparnis (z.B. Diagnose kann schneller gestellt werden) und der Hintergrunddienst müsste nicht in die Klinik kommen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Der Stationsarzt darf die Station erst verlassen, wenn sein Hintergrunddienst im Haus ist, dadurch kommt es zu einer zeitlichen Verzögerung.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.