Ereignisbericht lesen

    



 Maschinelle Beatmung während einer Reanimation Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisRettungsassisten / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandLaufende Reanimation im Rettungswagen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Intubation wird der Patient unter laufender Reanimation an ein druckgesteuertes Beatmungsgerät angeschlossen. Im Verlauf fällt eine schlechte Oxygenierung auf. Das Team stellt fest, dass das verwendete Beatmungsgerät nicht während einer Reanimation verwendet werden darf, da es bei gleichzeitiger Beatmung und Thoraxkompression keinen Beatmungsdruck aufbauen kann. Das Gerät bricht die Beatmung bei Erreichen der Druckgrenze automatisch ab. Es wird auf die Beatmung mit einem Beatmungsbeutel gewechselt.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Boden
Beatmung
Beatmung
Patientenverletzung / Gefährdung
Reanimation
Transportbeatmungsger
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das Team spricht über das Problem und beseitigt es.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Trainingsformen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.