Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient in stabilem Zustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte Tobramycin (Gernebcin )erhalten. Die Pflegekraft verwechselte dies mit Gentamicin. Bei der Ãœbergebe an die nachfolge Schicht fiel die Verwechslung auf. Der zuständige Arzt wurde informiert.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ähnliche Verpackung und ähnlicher Namensklang
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Hier wurden 2 Antibiotika mit ähnlich klingenden Namen verwechselt. Das eine Antibiotika hat den Handelsnamen Gernebcin und beim anderen ist es der Wirkstoff Gentamycin. Dies ist zugegebenermaßen ein sehr verwirrender Zustand.
Hier würde sich empfehlen, dass man bei Anordnungen immer den gleichen Weg wählt: Entweder Handelsnamen oder Wirkstoff.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.