| Ereignisbericht lesen |
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 Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient kommt kreislaufstabil aus dem unfallchirurgischen OP (Z.n. Eingriff an der unteren Extremität) | |||
| Wichtige Begleitumstände | Gegen Ende der OP musste 1 ml Akrinor appliziert werden, bei zuvor unauffälligem Narkoseverlauf / Kreislaufverhalten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Aufwachraum erneut etwas hypoton. Zudem klagt der Patient über Engegefühl im Brustkorb (vormittags). Patient erhält nochmals etwas Akrinor, dann eine geringe Dosis eines sedierenden Medikamentes und ist im weiteren Verlauf dann problemlos. Dienstarzt erhält Information, dass Patient nochmals zu begutachten sei. Angesichts der Anamnese wird am Nachmittag dann vom Dienstarzt ein EKG angefordert und das Troponin abgenommen. Troponin o.B. aber EKG mit T-Negativierungen. Patient wird auf Überwachungsstation übernommen und erhält Aspisol, bleibt kreislaufstabil. Am nächsten Morgen komplette Laborkontrolle und in der Folge CT-Thorax. Diagnose Lungenembolie | Schlagwörter | ||
| Orthopädie Aufwachraum Herz / Gefäße / Kreislauf |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wurde trotz des stabilen Zustandes nicht auf die Allgemeinstation verelgt, sondern EKG und Labor wurden (wenn auch mit Verzögerung) angefordert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Allgemeiner Stress und Hektik im Aufwachraum | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein sehr interessanter Fall. Viele Faktoren aus dem Human-Factors-Bereich haben unserer Meinung nach zum Entstehen dieses Zwischenfalls beigetragen. Fakten: Dieser Zwischenfall spielt sich in einem der komplexesten Arbeitsbereiche im OP ab. Im Aufwachraum müssen ständig Patienten aufgenommen und verlegt werden, die Schmerztherapie muss begonnen, Drainagen überprüft, Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Je komplexer die Arbeitsumgebung, desto schwieriger ist es, den Überblick zu behalten. Eine zusätzliche Komplikation bedeutet in dieser Situation eine erhebliche Erhöhung des Workload. Die Beschwerden des Patienten werden offensichtlich als nicht normal eingeschätzt (hier wird sehr gut der Zwischenfall erkannt, denn der Patient bleibt länger im Aufwachraum, erhält ein Sedativum, Weitermeldung an den Dienstarzt), trotzdem unterbleibt ein Umschalten in den Notfallmodus, eine weitere Diagnostik wird nicht veranlasst. Typisch ist auch, dass der Dienstarzt, der sozusagen den Blick von außen hat, die Situation neu einschätzt und weitere Diagnostik veranlasst. Vermutlich befinden sich zu diesem Zeitpunkt auch nicht mehr so viele Patienten im Aufwachraum wie am Vormittag, so dass der Workload eben auch um einiges niedriger ist. Annahmen: Dass nicht in den Notfallmodus umgeschaltet wird, sieht nach einem Fixierungsfehler aus (‚alles okay’). Es wird zwar erkannt, dass etwas nicht stimmt, weitere Konsequenzen werden aber nicht gezogen. Hierfür kann es viele Ursachen geben. Der Aufwachraum ist ein sehr komplexes Arbeitsfeld, oft gibt es andere Patienten, die ‚lautstark’ ihr Recht auf Betreuung einfordern, so dass für Patienten, die zwar ernstzunehmende Beschwerden haben, aber ruhig im Bett legen, zunächst scheinbar keine Zeit bleibt, vielleicht hat man sich auch vorgenommen, sich gleich intensiv mit diesem Patienten zu beschäftigen, wurde dann aber immer wieder von anderen Dingen abgelenkt. Aus dem Fall geht auch nicht hervor, ob in der Anfangsphase ein Arzt involviert war. Der Aufwachraum wird häufig nicht als Brennpunkt im OP-Bereich, in dem sich viele Komplikationen ereignen, gesehen, es wird dort oft relativ unerfahrenes Personal eingeteilt, einen wirklich zuständigen Arzt gibt es häufig nicht, so dass es für die dort arbeitenden Pflegekräfte mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden ist, einen zuständigen Arzt zu mobilisieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |