| Ereignisbericht lesen |
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 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Hirnstammsymptomatik nach OP (Hemiparese, Horner Symptomatik -> Intensivpflichtig) | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird mit Verdacht auf Hirnstamminsult vom Neurologen gesehen, sofortige Verlegung auf die innere Intensiv (STROKE UNIT) und CCT beauftragt. Neurologische Untersuchung und danach zeitnahe Info von der Stroke: CCT mit Rettungswagen in ca 15 Minuten im CT zur Notfallübernahme. Als der Patient nach einer halben Stunde noch nicht im CT eingetroffen ist wurde durch Nachforschungen festgestellt, daß bis zu diesem Zeitpunkt kein Transport angemeldet war. Patient trifft mit zeitlicher Verzögerung ein. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Orthopädie Normalstation Kopf Alarmierung Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Radiologe hat bei mehreren Stationen nachgefragt und auf Dringlichkeit hingewiesen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zuweisende Klinik war nicht von der Dringlichkeit der Verlegung, Übernahme und Diagnostik überzeugt. | |||
| Eigener Ratschlag | Sensibilisierung von fachfremden Abteilungen für Notfallsituationen wie z.B. Schlaganfall | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Wie vom Melder schon Vorgeschlagen , sind Fortbildungen und Sensibilisierung von fachfremden Abteilungen für Notfallsituationen wie z.B. Schlaganfall ,sind ein grosser und wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit. In diesem Fall konnte durch kontinuierliches Nachfragen und Nachforschen ein noch grösserer Zeitverlust verhindert werden . | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Hier konnte durch kontinuierliches Nachfragen und Nachforschen ein noch grösserer Zeitverlust verhindert werden | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei Verdacht auf einen Hirnstamminsult hat eine schnelle Diagnostik und Therapie Auswirkung auf das Outcome des Patienten. Jede Verzögerung kann den Zustand des Patienten verschlechtern. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Die Dringlichkeit der Maßnahmen wurde komuniziert, ist jedoch von der betreffenden Abteilung nicht als solche erkannt und durchgeführt worden. | |
Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Fortbildungen und Sensibilisierung von wichtigen fachfremden Notfällen können dazu Beitragen ,dass Notfallsituationen schneller als solche Erkannt und Behandelt werden | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
