Ereignisbericht lesen

    



 Verz√∂gerter Transport eines akuten Stroke-PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Hirnstammsymptomatik nach OP (Hemiparese, Horner Symptomatik -> Intensivpflichtig)
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird mit Verdacht auf Hirnstamminsult vom Neurologen gesehen, sofortige Verlegung auf die innere Intensiv (STROKE UNIT) und CCT beauftragt. Neurologische Untersuchung und danach zeitnahe Info von der Stroke: CCT mit Rettungswagen in ca 15 Minuten im CT zur Notfall√ľbernahme. Als der Patient nach einer halben Stunde noch nicht im CT eingetroffen ist wurde durch Nachforschungen festgestellt, da√ü bis zu diesem Zeitpunkt kein Transport angemeldet war. Patient trifft mit zeitlicher Verz√∂gerung ein.Schlagwörter
Intensivmedizin
Orthopädie
Normalstation
Kopf
Alarmierung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Radiologe hat bei mehreren Stationen nachgefragt und auf Dringlichkeit hingewiesen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zuweisende Klinik war nicht von der Dringlichkeit der Verlegung, √úbernahme und Diagnostik √ľberzeugt.
Eigener Ratschlag Sensibilisierung von fachfremden Abteilungen f√ľr Notfallsituationen wie z.B. Schlaganfall
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie vom Melder schon Vorgeschlagen , sind Fortbildungen und Sensibilisierung von fachfremden Abteilungen f√ľr Notfallsituationen wie z.B. Schlaganfall ,sind ein grosser und wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit.
In diesem Fall konnte durch kontinuierliches Nachfragen und Nachforschen ein noch grösserer Zeitverlust verhindert werden .
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Hier konnte durch kontinuierliches Nachfragen und Nachforschen ein noch grösserer Zeitverlust verhindert werden

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Bei Verdacht auf einen Hirnstamminsult hat eine schnelle Diagnostik und Therapie Auswirkung auf das Outcome des Patienten. Jede Verzögerung kann den Zustand des Patienten verschlechtern.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die Dringlichkeit der Ma√ünahmen wurde komuniziert, ist jedoch von der betreffenden Abteilung nicht als solche erkannt und durchgef√ľhrt worden.

beitragender Faktor
Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Fortbildungen und Sensibilisierung von wichtigen fachfremden Notfällen können dazu Beitragen ,dass Notfallsituationen schneller als solche Erkannt und Behandelt werden
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training ·