Ereignisbericht lesen

    



 Carotis-PunktionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA III-Patient zur elektiven OP. M├Âglicherweise ist mit gr├Â├čerem Blutverlust zu rechnen.
Wichtige BegleitumständeRoutinebetrieb mit ├╝blichem Zeitdruck.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Einleitung einer Vollnarkose Aufrechterhaltung mit einem Inhalationsan├Ąsthetikum. Anlage eines ZVK in Vena jugularis. Nach Blutaspiration Dekonnektion der Spritze. Hierbei langsames Abtropfen von Blut aus der Kan├╝le. Vorschieben des Seldinger-Drahtes und Platzieren des 3-Lumen-Katheters. Nach Ann├Ąhen wieder Konzentration auf Narkose. Blutdruck systolisch <75 mm Hg. Gas wird reduziert und Cafedrin-Theodrenalin verabreicht. Nach 2 Minuten ist RR >130 systolisch. Im ZVK l├Ąuft Blut pulsierend gegen die Schwerkraftinfusion zur├╝ck. Nach Dekonnektion der Infusionsleitung spritzt arterielles Blut aus dem ZVK. Entfernung des Katheters und Neuanlage auf der Gegenseite. Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
intraoperativ
Zentralven├Âs
├ťber- Unterdosierung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zwecks schnellerem Anfluten waren Isoflurankonzentration und Frischgasflu├č hoch eingestellt. W├Ąhrend der ZVK-Anlage wurde die Narkosef├╝hrung au├čer acht gelassen. Der Blutdruck sank soweit ab, da├č die arterielle Punktion zun├Ąchst nicht erkannt wurde.
Eigener Ratschlag Von einer T├Ątigkeit nicht so gefangen nehmen lassen, da├č der Gesamt-Patient vergessen wird. Nicht hetzen lassen, da├č man schnell schnell Dinge parallel tut und doch eins dabei vergi├čt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Blut lief am Lumen der Schwerkraftinfusion pulsierend zur├╝ck. Daraufhin wurde das System diskonnektiert, es spritzte arterielles Blut heraus. Der Katheter lag arteriell. Dies konnte bemerkt werden, da an der Infusion kein R├╝ckschlagventil angebracht war.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Der Blutdruck des Patienten war zum Zeitpunkt der Katheteranlage niedrig. Dadurch war das Risiko, eine arterielle Punktion nicht zu erkennen, erh├Âht. Die Durchf├╝hrung einer Blutgasanalyse, aus dem Katheter, kann eine Fehlpunktion enttarnen.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Aufmerksamkeit war ganz der Katheteranlage gewidmet. Die vertiefte Narkose war zu diesem Zeitpunkt in Vergessenheit. Das menschliche Gehirn ist nicht dazu geschaffen, mehrere Dinge gleichzeitig zu bearbeiten. Deshalb ist es wichtig, sich Hilfestellungen zu schaffen. In diesem Fall k├Ânnte dies zum Bsp. das "sch├Ąrfere" einstellen der Alarmgrenze des Blutdruckes oder die Regulierung der Lautst├Ąrke des Alarms sein.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
In der Situation der Narkosevertiefung besteht immer die Gefahr des Blutdruckabfalls. In diesem Fall war der Arzt mit der Katheteranlage besch├Ąftigt. Er konnte die Blutdruckwerte nicht bemerken, da er auf etwas anderes fokussiert war. In diesem Fall k├Ânnte die Pflegekraft die ├ťberwachung der Vitalparameter ├╝bernehmen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Es herrschte der ├╝bliche Zeitdruck bei der Arbeit. Dadurch wurde zum schnelleren Anfluten der Narkose der Gasflu├č und das Inhalationsan├Ąsthetikum hoch gedreht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring ·