Ereignisbericht lesen

    



 Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Testung des mitgebrachten Druckluft-Saugers fällt auf, dass bei Anschluss aus der Druckluft-Zentralleitung kein Arbeitsdruck aufgebaut wurde. Ein Elektrosauger wird organisiert. Bei der nachträglichen Recherche stellt sich heraus, dass nach der letzten Wartung der Druckluft-Leitungsbereich nicht wieder geöffnet wurde.Schlagwörter
Anästhesie
Interdisziplinär
Absaugung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Testung nach Wartungsarbeiten an den zentralen Gasleitungen. Konsequente Routinetestungen im Alltag.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Der Anästhesiearbeitsplatz hat eine sehr hohe Sicherheitsrelevanz und sollte daher vor einer Einleitung genau gecheckt werden.
Nach Wartungsarbeiten sollte dieser Check mit erhöhter Aufmerksamkeit erfolgen, da man bei allen Vorgehen immer mit dem seg. "Human Faktor" rechnen sollte. Das bedeutet einfach, wir alle können mal was vergessen.
Unsere Empfehlung in diesen Situationen sind die korrekte Abarbeitung von Checklisten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.