| Ereignisbericht lesen |
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 Schwierige Narkoseeinleitung bei FrĂĽhgeborenen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | FrĂĽgeborenes mit CPAP wird durch Pädiatrieteam in den OP gebracht. Anästhesieteam möchte die Intubation selbst ĂĽbernehmen. Patient bekommt eine hohe Dosis Narkotika. Erfolgreiche orale Intubation durch das Anästhesieteam beim wiederholten Versuch, jedoch mit zu kleinem Tubus --> Patient sehr lange in Narkose, kein Atemantrieb. Zusätzlich besteht ein Tubusleck und eine schlechte BelĂĽftung der Lunge. Nach mehreren Stunden kam es zur akzidentielle Extubation durch den Patient mit Sättigungsabfällen und Bradykardien aufgrund des ausgelösten WĂĽrgereflexes durch den oralen Tubus. Da der Patient noch nicht richtig wach war wurde eine zusätzliche Hintergrundfrequenz ĂĽber den CPAP notwendig. | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie Neonatologie OP Einleitung Ausleitung schwieriger Atemweg Intubation Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Frühgeborene entweder auf Station oder im OP durch Pädiatrieteam intubieren und evtl. narkotisieren lassen, bzw. Eingriff in Kurznarkose auf Station durchführen (Einverständnis Operateur vorausgesetzt). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Bei Tubusleck, schlechter Lungenbelüftung und geplanter längerer Nachbeatmungszeit hätte eine Umintubation in Erwägung gezogen werden können. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Frühgeborene sind unser empfindlichstes Patientengut, ihre Behandlung sollte erfahrenem Personal in die Hände gelegt werden. |
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organisationale Strukturen - (Organisation) |
Im Voraus bedarf es einer genauen Planung und, wenn möglich genauer Informationen von und Absprache mit den Zuweisern. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Ein beatmungspflichtiges Frühgeborenes das transportiert wird, bedarf unserer uneingeschränkten Aufmerksamkeit. Die Versorgung für den Transport muss geplant und für den Patienten sicher sein. Es ist empfehlenswert, Frühgeborene auf einer Intensivstation zu weanen und zu extubieren, deshalb sollte der Rücktransport mit Tubus stattfinden. |
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Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Das Frühgeborene wurde nichtinvasiv beatmet auf Transport geschickt um wenig später endotracheal intubiert zu werden. Eine akzidentielle Extubation durch den Patienten war später möglich, anschliessend musste die nichtinvasive Beatmung intensiviert werden. |
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Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Im Vorraus bedarf es einer genauen Planung und, wenn möglich genauer Absprache mit den Zuweisern. (Z.b. über geplante längere Nachbeatmung < nasaler Tubus; Verlegung mit Tubus auf die Intensivstation < sicheres Weaning möglich) Zur Erhöhung der Patientensicherheit ist es wichtig , für den Patienten passendes Instrumentarium griffbereit zu haben. |
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Teamkultur - (Team und soziale Faktoren) |
Die Weitergabe wichtiger Informationen über den Patienten erhöhen seine Sicherheit. (z.B. letzter passender Tubus war Grösse xy) | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂĽtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Person / Individuum · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Teamkultur · Teamkultur · | ||
