Ereignisbericht lesen |
Beinahe-Extremitätenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient vor OP wach und vollständig orientiert | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient wird vom Patientenbegleitdienst in den OP gebracht | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient hatte Antithrombosestrumpf an dem Bein an, welches operiert wird, das ""gesunde"" Bein ist strumpflos. Patient hatte die Order von der Pflegekraft auf Station, den Strumpf anzuziehen, bevor er in den OP abgeholt wird, hat dies aber nicht im Beisein der Pflegekraft getan, sondern später, nach dem Duschen. Patient hatte die Pflegekraft falsch verstanden, sich zwar gewundert, warum der Strumpf an dem zu operierenden FuĂ sollte, aber nicht nachgefragt." | Schlagwörter | ||
Chirurgie Ein- Ausschleusen Verwechslung Patient / Seite |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Nachfrage beim Einschleusen, von der einschleusenden Pflegekraft ""Das Bein, an welchem kein Strumpf ist soll operiert werden?"" und fasst das Bein an. Patient sagt NEIN!" | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
potentiell: Bein ohne Strumpf wird fĂźr Schmerzkatheteranlage aufgedeckt --> in dem Fall nichts passiert | |||
Eigener Ratschlag | "Kontrolle der zuständigen Pflegekraft auf Station, ob Strumpf am richtigen Bein angezogen ist | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Bei diesem Zwischenfall kam es beinahe zu einer Extremitätenverwechslung. Der Patient hatte den Strumpf aufgrund eines Missverständnisses an dem zu operierenden Bein angezogen. Hier hat das erste Schutzschild versagt, nämlich die Kontrolle der zuständigen Pflegekraft auf Station. In der Regel hat eine Pflegekraft mehrere Patienten zu betreuen, der Klinikalltag ist oft von Hektik und Stress geprägt. Deshalb ist es wichtig, dass zur Sicherheit des Patienten mehrere Kontrollen auf dem Weg zur OP erfolgen. Hier wurde der Irrtum an der Schleuse durch aktives Nachfragen und âAnfassenâ des Beines erkannt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |