Ereignisbericht lesen

    



 Vitamintropfen falsch aufgel√∂stRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAlle Patienten erhalten ab vollenteraler Ernährung Vitaminsupplementation per os.
Wichtige BegleitumständeProduktwechsel des Vitaminpr√§parats wegen mangelnder Verf√ľgbarkeit des alten Produktes.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die neue Vitaminl√∂sung ben√∂tigt bei der Zubereitung, dass die aktive Substanz/Pulver welche sich innen in der Kappe befindet durch festes hineindrehen vor dem √Ėffnen in die L√∂sung f√§llt. Dabei verf√§rbt sich das Produkt von klar auf rosig. √úber einen l√§ngeren Zeitraum war dies nicht aufgefallen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Kommunikation auf allen Stationen nach bekannt werden. Eine Station wusste √ľber die Besonderheit beim Aufl√∂sen, die restlichen Stationen wussten nichts.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Produkthinweis bzw. Aufl√∂sung des Pr√§parats war nur in einer Fremdsprache verf√ľgbar. Kein Hinweis auf Produkt, dass sich aktiver Bestandteil in der Kappe befindet.
Eigener Ratschlag Bei jedem neuen Produkt muss die Zubereitung genauestens studiert werden und wenn notwendig √ľbersetzt werden. Man kann nicht davon ausgehen, dass √§hnliche Pr√§parate gleich zubereit werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht