| Ereignisbericht lesen |
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 Vitamintropfen falsch aufgelöst | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Alle Patienten erhalten ab vollenteraler Ernährung Vitaminsupplementation per os. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Produktwechsel des Vitaminpräparats wegen mangelnder Verfügbarkeit des alten Produktes. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die neue Vitaminlösung benötigt bei der Zubereitung, dass die aktive Substanz/Pulver welche sich innen in der Kappe befindet durch festes hineindrehen vor dem Öffnen in die Lösung fällt. Dabei verfärbt sich das Produkt von klar auf rosig. Ãœber einen längeren Zeitraum war dies nicht aufgefallen. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenzubereitung Organisationale Strukturen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Kommunikation auf allen Stationen nach bekannt werden. Eine Station wusste über die Besonderheit beim Auflösen, die restlichen Stationen wussten nichts. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Produkthinweis bzw. Auflösung des Präparats war nur in einer Fremdsprache verfügbar. Kein Hinweis auf Produkt, dass sich aktiver Bestandteil in der Kappe befindet. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei jedem neuen Produkt muss die Zubereitung genauestens studiert werden und wenn notwendig übersetzt werden. Man kann nicht davon ausgehen, dass ähnliche Präparate gleich zubereit werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |