Ereignisbericht lesen |
Notfallerreichbarkeit nicht gegeben | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Die Pageranlage des Hauses ist vor über 35 Jahre entwickelt worden und entspricht auch dem technischen Stand vor 35 Jahren. Durch die rapide Entwicklung der Technik gibt es viele Störquellen. Der Pagerruf wird von der Anlage weggesandt, das Endgerät kann empfangen aber nicht ins System quittieren. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einem Unfallalarm meldet sich der diensthabende Anästhesieoberarzt nicht. Da dieser sonst immer als einer der ersten vor Ort ist, wird er versucht telefonisch zu erreichen. Er ist wach und sitzt neben Pager und Telefon, es kam aber kein Pagerruf an. Im gleichen Dienst passiert dies erneut beim Auslösen des Herzalarms, dass die zuständigen Pflegekräfte nicht durch den Pager erreichbar waren | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
kritisches Nachtelefonieren | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
technischer Mangel | |||
Eigener Ratschlag | System überprüfen- anpassen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ein häufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlässig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen Patientengefährtung führen,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wäre eine genaue Überprüfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter für diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natürlich einen grossen Zeitverlust bedeutet. Ein weitere wichtiger Punkt wäre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer Patientengefährtung kommt. | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |