Ereignisbericht lesen

    



 Notfallerreichbarkeit nicht gegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie Pageranlage des Hauses ist vor über 35 Jahre entwickelt worden und entspricht auch dem technischen Stand vor 35 Jahren. Durch die rapide Entwicklung der Technik gibt es viele Störquellen. Der Pagerruf wird von der Anlage weggesandt, das Endgerät kann empfangen aber nicht ins System quittieren.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Unfallalarm meldet sich der diensthabende Anästhesieoberarzt nicht. Da dieser sonst immer als einer der ersten vor Ort ist, wird er versucht telefonisch zu erreichen. Er ist wach und sitzt neben Pager und Telefon, es kam aber kein Pagerruf an. Im gleichen Dienst passiert dies erneut beim Auslösen des Herzalarms, dass die zuständigen Pflegekräfte nicht durch den Pager erreichbar warenSchlagwörter
Krankenhaus
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kritisches Nachtelefonieren
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

technischer Mangel
Eigener Ratschlag System überprüfen- anpassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein häufiges Problem bei alten Pager/Funkanlagen ,dass diese nicht mehr zuverlässig funktionieren.Im Notfall kann dies zu einer extremen Patientengefährtung führen,wenn die entsprechenden Personen nicht oder nicht rechtzeitig erreicht werden können.Wie schon im Text vorgeschlagen wäre eine genaue Überprüfung und Anpassung des Systemes ratsam.Bis dieses Problem gelöst werden kann, ist es wichtig alle Mitarbeiter für diese Problematik zu sensibilisieren und im Zweifelsfall nachtelefonieren.Was natürlich einen grossen Zeitverlust bedeutet.
Ein weitere wichtiger Punkt wäre,immer wieder die verantwortlichen Stellen auf dieses Problem aufmerksam zu machen,damit dieses gelösst werden kann ,bevor es zu einer Patientengefährtung kommt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · nonverbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.