Ereignisbericht lesen

    



 Nächtliche ZugangssicherungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Pflegekraft der Ambulanz half nachts auf der Station bei der Lagerung der Patienten. Als an der Ambulanz geklingelt wurde sah man am Monitor über die Videoüberwachung mehrere "aufgebrachte" Männer. Die Pflegekraft öffnete die Tür nicht, sondern ging zur Ambulanz, um die Lage zu erkunden. Als sie jedoch in die Ambulanz kam, hatten sich die Männer jedoch bereits gewaltsam die Tür von außen geöffnet und sich Zutritt verschafft. Die Pflegekraft konnte die Situation beruhigen. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Notaufnahme
Schockraum/Notaufnahme
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Pflegekraft hat nicht aus der Entfernung geöffnet, sie behielt die Ruhe und deeskalierte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die eigentlich geschlossene Türe ließ sich von außen öffnen.
Eigener Ratschlag In der Teambesprechung wurde überlegt, ob der Türknauf außen an der Türe abmontiert werden kann, sodass niemand von außen öffnen kann - die Tür hat sonst eine "Öffnungsautomatik".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Überlegungen wie im "Eigenen Ratschlag" geschrieben, können eine gute Möglichkeit sein, das Personal und Mitpatienten vor gefahren zu schützen. Des weiterer sollte es die Möglichkeit geben, das sich das Personal über eine Klingel schnell Hilfe herbeiholen kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination ·