Ereignisbericht lesen

    



 N├Ąchtliche ZugangssicherungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Pflegekraft der Ambulanz half nachts auf der Station bei der Lagerung der Patienten. Als an der Ambulanz geklingelt wurde sah man am Monitor ├╝ber die Video├╝berwachung mehrere "aufgebrachte" M├Ąnner. Die Pflegekraft ├Âffnete die T├╝r nicht, sondern ging zur Ambulanz, um die Lage zu erkunden. Als sie jedoch in die Ambulanz kam, hatten sich die M├Ąnner jedoch bereits gewaltsam die T├╝r von au├čen ge├Âffnet und sich Zutritt verschafft. Die Pflegekraft konnte die Situation beruhigen. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Notaufnahme
Schockraum/Notaufnahme
Computer, Telekommunikation / Piepser, R├Â-Ger├Ąte
Alarmierung
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Pflegekraft hat nicht aus der Entfernung ge├Âffnet, sie behielt die Ruhe und deeskalierte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die eigentlich geschlossene T├╝re lie├č sich von au├čen ├Âffnen.
Eigener Ratschlag In der Teambesprechung wurde ├╝berlegt, ob der T├╝rknauf au├čen an der T├╝re abmontiert werden kann, sodass niemand von au├čen ├Âffnen kann - die T├╝r hat sonst eine "├ľffnungsautomatik".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die ├ťberlegungen wie im "Eigenen Ratschlag" geschrieben, k├Ânnen eine gute M├Âglichkeit sein, das Personal und Mitpatienten vor gefahren zu sch├╝tzen. Des weiterer sollte es die M├Âglichkeit geben, das sich das Personal ├╝ber eine Klingel schnell Hilfe herbeiholen kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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