Ereignisbericht lesen

    



 Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuvielRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wurde versehentlich die Anordnung von 2x niedermolekulares Heparin s.c. in die Patientenkurve des falschen Patienten eingetragen. Am folgenden Morgen wurde die Injektion verabreicht wie in der Kurve notiert obwohl nicht erklärbar war warum plötzlich eine höhere Dosierung verabreicht werden soll. Der Patient hat somit eine Dosis zuviel erhalten. Folgeschäden sind nicht entstanden.Schlagwörter
Andere
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Wenn bereits Zweifel an der Richtigkeit der Anordnung bestehen sollte nochmals Rücksprache gehalten werden mit der Pflegekraft die die Anordnung entgegen genommen hat bzw. mit dem anordnenden Arzt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie sich ein kleiner Fehler bei der Übertragung auswirken kann: Der Patient, dem die doppelte Dosis eigentich zugedacht war, hat möglicherweise gar kein Heparin oder eben nicht die erforderliche Dosis erhalten. Man kann sicher nicht verlangen, dass jede Anordnung vom Personal auf Plausibilität überprüft wird (es lässt sich ja denken, dass die Entscheidung in diesem Fall bei einer Visite etc. mündlich oder bei einer Besprechung im Arztzimmer getroffen und nicht entsprechend auch mündlich weitergegeben wurde) - trotzdem solte natürlich das Personal ermutigt und ermuntert werden, Auffälligkeiten sofort in Fragen umzuwandeln: das gibt imn Zweifelsfällen einen "Double check" und verhindert solche Fehler am ehesten. Natürlich hat so ein Vorgehen zur Voraussetzung, dass a) jemand für solche Rückfragen erreichbar ist und b) dass solch eine Nachfrage aus Sicherheitsbedenken entsprechend positiv gesehen und bewertet wird und nicht als Störung missverstanden wird. Insofern tut die Klinik gut daran, diese Problematik mal auf Arzt- oder Stationsbesprechungen anzusprechen und so eine gute Kultur zu vereinbaren.
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