Ereignisbericht lesen

    



 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDSRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKachektischer junger Patient; chronische Darmerkrankung, Z.n. Darm-OP vor einigen Tagen; hatte bis einen Monat vor der Operation Immunsuppressiva eingenommen.
Wichtige BegleitumständePatient hatte intra-OP keinen zentralen Venenkatheter erhalten. Einige Tage postoperativ, bei Fieber, Anlage eines ZVK bei schlechter Venensituation geplant. Ausgangss√§ttigung <93 %
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sehr hospitalisiert, unruhig, √§ngstlich. Versuch der ZVK-Anlage unter Sono-Kontrolle. Dabei Gabe von Midazolam und Propofol. Darunter massives Erbrechen. Hierbei wahrscheinlich auch Aspiration. Abbruch des ZVK Versuches. Patient dekompensiert, wird tachykard und S√§ttigung f√§llt. Im R√∂-Thorax massive Infiltrate. √úbernahme auf Intensiv, Intubation, Thorax-CT, hier ARDS, Atelektasen. In der Bronchoskopie kein Anhalt f√ľr Aspiration! FiO2 >07. Langzeitbeatmung, ARDS-Therapie. Restitutio ad integrum. Es stellt sich die Frage, ob durch die Immunsuppression schon ein beginnendes ARDS vorlag, welches hier "zuf√§llig" entdeckt wurde, oder ob durch die wahrscheinliche Aspiration dieses ARDS verursacht wurde. Schlagwörter
Allgemeinchirurige
Normalstation
Zentralvenös
√úber- Unterdosierung
Aspiration
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Identifikation des kritischen Patientenzustandes und sofortige Verlegung auf Intensiv. Sofortig invasive Beatmung und kalkuliert breite Abdeckung mit Antibiotika und Antimykotikum.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die fraktionierte Gabe von Propofol bei dem protrahierten ZVK-Versuch.
Eigener Ratschlag Es wurde zur Anlage des ZVK sicher zu viel Propofol verabreicht. Man h√§tte den ZVK Versuch fr√ľher abbrechen m√ľssen. Fr√ľheres Hinzuziehen eines erfahreneren Kollegen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t
In der Aufgabe gefangen vergisst man oftmals die M√∂glichkeit, sich weitere Unterst√ľtzung hinzuzuziehen. Diese Unterst√ľtzung kann wertvolle Informationen liefern, da sie die Situation aus einem komplett anderen Blickwinkel sieht.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Nachdem der Patient erbrochen hatte wurde die Katheteranlage abgebrochen. Bei pulmonaler Verschlechterung wurde sofort die Diagnostik mit anschließender Therapie eingeleitet.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Die Katheteranlage erfolgte unter sonographischer Kontrolle. Nach dem Erbrechen und der pulmonalen Verschlechterung wurde an die Möglichkeit der Aspiration gedacht.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Junger Patient, kachektisch, Fieber, benötigt zur weiteren Therapie einen zentralen Venenkatheter. Der Patient hat bis vor kurzem Immunsuppressiva eingenommen.

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Der Patient war hospitalisiert, unruhig und √§ngstlich. Der Versuch der Katheteranlage wurde mit medikament√∂ser Unterst√ľtzung durchgef√ľhrt.
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