| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Diagnose - Bericht aus Patientensicht | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Sportunfall beim Bockspringen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Schulsport nicht aufgewärmt, weil die Lehrkraft Noten machen wollte. Beim Bockspringen gestürzt. Die Lehrkraft wollte den Sturz nicht ernstnehmen oder hat es falsch eingeschätzt. Eine Schulkameradin hat die Patientin in die Unfallaufnahme gefahren. Ein extrem schlecht gelaunter Assistenz-Arzt veranlasste Röntgenaufnahmen. Nach einer langen Wartezeit teilte der Arzt mit, dass die Röntgenaufnahmen unauffällig sind. Das Knie hatte sich inzwischen auffallend rot gefärbt. Er fuhr die Patientin an, was sie eigentlich während der Wartezeit gemacht hätte und schickte sie nachhause. Die Freundin fuhr sie heim. Wegen extrem starker Schmerzen suchte die Patientin am kommenden Tag einen Orthopäden auf, der ein stark angeschwollenes und rotes Knie feststellte, der Diagnose des Unfallarztes so ohne weiteres nicht wiedersprechen wollte. Deshalb verordnete er eine Woche Wartezeit und Krüken. Nach der Woche sofortige Einweisung in die Klinik und Operation. Während der Athroskopie wurde das Kreuzband vollständig entfernt und die Patientin aufgeklärt, wenn sie früher gekommen wäre, hätte man es noch zusammenflicken können. | Schlagwörter | ||
| Andere Ambulanzen / Funktionsbereiche Verletzung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Assistenzarzt wies darauf hin, dass die Patientin, wenn die Schmerzen nicht besser werden, einen Orthopäden aufsuchen soll. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die schlechte Laune des Arztes. Dass die Patientin nicht ernst genommen wurde und ihr misstraut wurde, dass sie an dem Knie während der Wartezeit etwas manipuliert hätte. Die Schuldzuweisung auf die Patientin nach der Operation in der gleichen Klinik. | |||
| Eigener Ratschlag | Ausschlussdiagnostik und Patienten ernst zu nehmen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · klinischer Zustand, Bedingungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |