| Ereignisbericht lesen |
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 Anspülen einer Ventrikeldrainage mit möglicherweise unsteriler Spüllösung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Pat. mit Hirnblutung, Ventrikelaufstau, postop beatmet auf Intensivstation | |||
| Wichtige Begleitumstände | für kurze Zeit war die zuständige Pflegekraft nicht am Patienten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. mit Hirnblutung, Ventrikelaufstau, bekam Ventrikeldrainage zur Entlastung angelegt, postop beatmet auf Intensivstation, Drainage lief nicht, wurde durch Neurochirurgen angespült. Diese verwendeten dazu sterile Spritzen und entnahmen NaCl aus einer NaCl 0,9%-Flasche mit Entnahmesystem, welche auf dem Nachttisch des Pat. stand. Diese Flasche auf dem Nachttisch wird normalerweise nur für das Nachspülen nach endotrachealer Absaugung verwendet, dazu werden jedoch nicht bei jedem Spülvorgang neue Spritzen verwendet. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Schockraum/Notaufnahme Wund- und sonstige Drainagen Infektionen und Hygiene Kopf |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
PAt. war gerade erst auf ITS eingetroffen, der Flasche war erst einmal mit einer neuen Spritze NaCl zum Absaugung- nachspülen entnommen worden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Arzt der Neurochirurgie ist erst seit kurzem im Haus, kennt die Gepflogenheiten der anästhesiologisch geführten ITS noch nicht so gut. Der anwesende Oberarzt der Neurochir. ist auch nicht eingeschritten. | |||
| Eigener Ratschlag | Man sollte nur Flüssigkeiten einspritzen, von denen man sicher weiss, daß sie steril sind. im Zweifel lieber frisches Behältnis öffnen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Für die Problematik wurde auf der Intensivstation und bei einer Besprechung mit den ärztlichen Mitarbeitern sensibilisiert. Auch die zuständige Abteilungsleitung wurde hinzugezogen. Das Nacl wird zum Aspirieren, vorsichtigen Anspülem Richtung Patienten und Anspülen Richtung Liquorbeutel benutzt. Es ist einleuchtend, dass für das Anspülen der Drainage jeweils eine neuer NaCL-Behälter verwendet werden muss und nicht auf andere NaCL-Flaschen als Multidose-Behälter zurückgegriffen werden sollte. Das wurde in der Klinik so kommuniziert, und seither wird von allen Beteiligten verstärkt auf Einhaltung geachtet. | ||
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 Maßnahmen zum Fallbericht |