Ereignisbericht lesen

    



 FemoraliskatheterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Katheterverlegung. F√ľhrungsdraht wurde nicht entfernt und mit dem Katheter in den Patienten vorgeschoben. Bemerken des Fehlers einige Tage sp√§ter als die Pflegekraft auf "Ausflockung" im distalen Schenkel des Katheters aufmerksam macht. Retrospektive Begutachtung der R√∂ntgenbilder im Verlauf zeigt F√ľhrungsdraht mit Schlaufe durch das Herz bis in die Halsgef√§sse. Unter sterilen Bedingungen dann Fassen der Drahtspitze und Entfernung. Katheter weiter in situ. Kurzfristige Bradycardie, sofortige Erholung. Diagnostik nach der Entfernung ist bland, insbesondere kein Hinweis auf Tamponade. Probleme: Unachtsame Verlegung des Katheters, Nicht-Bemerken des Vorfalls im R√∂ntgen, erst nach mehreren Tagen Bemerken durch eine Pflegekraft.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Intensivstation
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bergung des Drahts möglich
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere Tage lang unbemerkt Draht durchs Herz und in einem Halsgefäss.
Eigener Ratschlag Aufmerksame Verlegung eines schwierigen ZVKs nur durch geschultes/erfahrenes Personal, genaue Begutachtung des danach durchgef√ľhrten R√∂ntgenbildes
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Beim Aufr√§umen der sterilen Utensilien zur Anlage des ZVK wurde √ľbersehen, dass der Draht fehlt.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Beim Anschluss der Infusionsl√∂sung wurde √ľbersehen, dass sich im Konus ein Draht befindet.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Nach der Anlage eines ZVK wurde eine R√∂ntgenkontrolle durchgef√ľhrt, bei der Begutachtung des Bildes wurde der noch liegende Draht √ľbersehen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Der ZVK lag regelrecht, der Draht wurde √ľbersehen, war so weit im Patienten, dass dieser von aussen nicht mehr sichtbar war.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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