pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Femoraliskatheter				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Katheterverlegung. FÃ¼hrungsdraht wurde nicht entfernt und mit dem Katheter in den Patienten vorgeschoben. Bemerken des Fehlers einige Tage spÃ¤ter als die Pflegekraft auf "Ausflockung" im distalen Schenkel des Katheters aufmerksam macht. Retrospektive Begutachtung der RÃ¶ntgenbilder im Verlauf zeigt FÃ¼hrungsdraht mit Schlaufe durch das Herz bis in die HalsgefÃ¤sse. Unter sterilen Bedingungen dann Fassen der Drahtspitze und Entfernung. Katheter weiter in situ. Kurzfristige Bradycardie, sofortige Erholung. Diagnostik nach der Entfernung ist bland, insbesondere kein Hinweis auf Tamponade. Probleme: Unachtsame Verlegung des Katheters, Nicht-Bemerken des Vorfalls im RÃ¶ntgen, erst nach mehreren Tagen Bemerken durch eine Pflegekraft.			Schlagwörter
				PÃ¤diatrie Krankenhaus Intensivstation GefÃ¤ÃŸzugÃ¤nge ZentralvenÃ¶s Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Bergung des Drahts mÃ¶glich
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Mehrere Tage lang unbemerkt Draht durchs Herz und in einem HalsgefÃ¤ss.
Eigener Ratschlag	Aufmerksame Verlegung eines schwierigen ZVKs nur durch geschultes/erfahrenes Personal, genaue Begutachtung des danach durchgefÃ¼hrten RÃ¶ntgenbildes

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Beim AufrÃ¤umen der sterilen Utensilien zur Anlage des ZVK wurde Ã¼bersehen, dass der Draht fehlt.
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst	Beim Anschluss der InfusionslÃ¶sung wurde Ã¼bersehen, dass sich im Konus ein Draht befindet.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Nach der Anlage eines ZVK wurde eine RÃ¶ntgenkontrolle durchgefÃ¼hrt, bei der Begutachtung des Bildes wurde der noch liegende Draht Ã¼bersehen.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Der ZVK lag regelrecht, der Draht wurde Ã¼bersehen, war so weit im Patienten, dass dieser von aussen nicht mehr sichtbar war.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·