| Ereignisbericht lesen |
|
 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahme eines älteren Patienten über die interdisziplinäre Notaufnahme mit Ãœbelkeit, Würgereiz und Nahrungsverweigerung seit einigen Tagen. Zusätzlich bestand ein epigastrischer Schmerz mit allgemeiner Schwäche. Anamnestisch waren internistische Vorerkrankungen, arterielle Hypertonie und ein Aneurysma mit Einschluß der Nierenarterienabgänge bekannt. Vormedikation Calcium-Antagonist. Aufnahmebefund blande. EKG blande. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhter Kreatininwert, eine Hypokaliämie sowie ein Hämoglobinwert unterhalb der Norm. Nach Verlegung auf eine internistische Normalstation erfolgte am Abend desselben Tages der Anruf auf der operativen Intensivstation via Oberarzt mit der Bitte um Ãœbernahme. Eine telefonische Rücksprache mit der betreuenden Station ergab, dass der Patient aktuell hyperton war, diese Hypertonie jedoch aktuell behandelt werde. Aus Personalmangel seitens der Normalstation erfolgte die Bitte, ob nicht die Intensivstation den Patienten holen könne. Bei Eintreffen des anästhesiologischen Dienst-Oberarztes und des Stationsarztes zeigte sich folgendes Bild: Ein wacher, orientierter Patient ,der initiale durch die Anästhesie gemessene Blutdruck war deutlich erhöht, ohne eine begonnene Therpapie. Ãœberwachungsmaßnahmen wurden bisher keine durchgeführt. Ein Stationsarzt war ebenfalls nicht erreichbar. In einer peripheren Vene befand sich eine sehr kleine Kanüle ohne Infusion. Es erfolgte die sofortige Nitrolingualgabe sublingual. Im Verlauf wurde die Nitrogabe an die Hypertonie angepasst, dass ein maximaler systolischer Druck von 130mmHg eingehalten wurde. Zusätlich wurde der Patient mit einer weiteren peripheren Kanüle sowie einer Infusions-Lösung versorgt. Der Transport auf die Intensivstation gestaltete sich komplikationlos. Dort wurde dem Patienten eine arterielle Kanüle und ein mehrlumiger zentraler-venen-Katheter gelegt. Die Blutdrucktherapie wurde auf intravenös über Perfusor umgestellt. Hierunter konnten stabile Verhältnisse bis zum folgenden Morgen, für den die operative Versorgung des Aneurysmas geplant war, erreicht werden. Operative Versorgung und Nachbeatmung mit Katecholaminpflicht postoperativ. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Überwachung eines größenprogredienten Aneurysmas, keinerlei therapeutische Intervention eines deutlichen Hypertonus. | |||
| Eigener Ratschlag | Sensibilisierung für kritische Erkrankungen sowohl von Ärzten als auch Pflegekräften. Kritische Hinterfragung von einzelnen Entscheidungen, um auf einer frühen/früheren Ebene solche Situationen verhindern zu können. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Administrative Faktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |