Ereignisbericht lesen |
Transport eines Intensivpatienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Intensivpflichtiger, spontan atmender Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Intensivpflichtiger, spontan atmender Patient mit aufwändigem Monitoring wird von nicht ausreichend ausgebildetem Personal ohne Arzt und ohne Pflege von Station zu einer Untersuchung gebracht. | Schlagwörter | ||
Intensivstation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
das es bemerkt wurde | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurde nicht schnell genug reagiert und die nicht ausreichend ausgebildete Person mit dem Patienten rasch auf die Intensivstation zurückbegleitete | |||
Eigener Ratschlag | Intensivtransporte nur mit Arzt plus Pflegekraft | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |