| Ereignisbericht lesen |
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 Akzidentelle Ãœberdosierung von Morphin intrathekal | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Restitutio ad integrum | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf die Station kam zur Aufnahme ein Patient mit AZ-Verschlechterung. Vor einigen Monaten Implantation eines intrathekalen Portsystems zur Morphinapplikation. Kassettenfüllung der Pumpe mit Morphin. Symptomatische Behandlung der Unruhe und des Hypertonus, u.a. mit einer Reihe anderer zentral wirkender Substanzen. Nach mehreren Stunden Anruf der Apotheke, die die Kassette befüllt hatte: Tatsächliche Morphinkonzentration um ein ca. 20-faches höher, irrtümlicherweise nicht bemerkt worden. Sofortiger Stop der Morphinzufuhr, engmaschige Ãœberwachung des Patienten. Im näheren Verlauf komplette Rückbildung der Symptomatik, Restitutio an integrum. | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie Normalstation Andere Katheter und Drainagen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Anruf der Apotheke hat die richtige Therapie herbeigeführt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unklarheit hinsichtlich der Symptome: Bei dieser an sich sehr niedrigen Dosierung war eine relative Morphinüberdosierung unwahrscheinlich. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer dran denken: Nicht immer ist das, was draufsteht, auch drin. | |||