Ereignisbericht lesen |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Da alte Infusomatensysteme aus dem Umlauf genommen wurden, sollen nun die neuen Infusomatensysteme genutzt werden. Trotz Anpassung der Infusomaten an diese neuen Systeme kommt es zu erheblichen Verzögerungen während der Infusionstherapie. Hochdosischemotherapie verzögerte sich z.B um mehrere Stunden. Da Spiegelbestimmungen stattfinden, ist nun der Blutwert nicht mehr gut analysierbar. Trotz genauer Volumen -und Zeiteinstellungen verzögern sich die Infusionstherapien kontinuierlich. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Infusionen und Systeme |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |