| Ereignisbericht lesen |
|
 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient in reduziertem AZ, bekanntes Delir, Alkoholabusus, aktuell stationär wegen Begleiterkrankung. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient lag in einem Einzelzimmer, fixiert an Armen bds. und mit Bauchgurt. War im Nachtdienst von zuständiger Pflegekraft einige Zeit nicht mehr im Zimmer aufgesucht worden. Beim nächstem Durchgang befindet sich der Patient in einem schlechten Zustand. Notwendige Maßnahmen wurden sofort eingeleitet. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Patientenfixierung Patientenverletzung / Gefährdung Aspiration Kreislaufinstabilit Erbrechen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient im Einzelzimmer, d.h. niemand konnte seinen Zustand (Ãœbelkeit) bemerken. Patient an beiden Armen fixiert, konnte keine Hilfe anfordern. | |||
| Eigener Ratschlag | Kritischer Umgang mit Fixierung. Nicht einzeln legen oder wenn nicht anders machbar dann Monitorplatz | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dieser Fall zeigt, dass es trotz einer regelmäßigen Überwachung zu einem Zwischenfall kommen kann. Die herrschende Rechtsmeinung besagt, dass ein fixierter Patient alle 15 Minuten überwacht werden muss und dies auch dokumentiert werden muss. Während der Fixierung muss ein Überwachungsbogen, auf welchem die Art der Überwachungsmaßnahmen und der Zeitintervall der Überwachung angeordnet ist, geführt werden. Die Überwachung in kurzen Zeitabständen gestaltet sich im klinischen Alltag, insbesondere nachts, wenn das Personal zusätzlich noch reduziert ist, sicherlich schwierig. Die meisten Patientenzimmer sind Mehrbettzimmer. Dies bedeutet der Patient liegt nicht alleine in einem Zimmer. Dadurch besteht die Möglichkeit, dass ein Mitpatient im Bedarfsfall Hilfe holen kann. Das Anfordern einer Sitzwache für einen fixierten Patienten würde die Patientensicherheit erhöhen und die Arbeitsbelastung der Mitarbeiter senken. Unter Umständen könnte auch die Fixierungsmaßnahme bei einer kontinuierlicher Überwachung beendet werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient war delirant und musste deshalb fixiert werden. Dem Patienten wurde übel, er musste sich erbrechen. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Fixierung eines deliranten Patienten ist als das letztes Hilfsmittel anzusehen, wenn andere Maßnahmen nicht greifen. Die Fixierung muss ärztlich angeordnet und der Patient in regelmäßigen Abständen überwacht werden. Diese Kontrollen sollten nach der herrschenden Rechtsmeinung alle 15 Minuten erfolgen. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Da der Patient alleine in einem Zimmer untergebracht war, konnte kein Mitpatient seine Ãœbelkeit bemerken und Hilfe holen. | |
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Der Patient war außerhalb der Regelarbeitszeit fixiert, es war weniger Personal anwesend. Die regelmäßige Überwachung kann dadurch verlängert sein. | |
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Durch die angebrachte Fixierung konnte sich der Patient keine Hilfe holen. | |
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · soziale Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · | ||
