| Ereignisbericht lesen |
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 Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | TIVA bei PONV-Anamnese | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœbernahme der Narkose nach Pausenauslöung von Kollegen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Kontrolle des Zugangs am Handrücken nach Ãœbernahme fällt auf, dass das dünne Schwänzchen, an dessen Ende die zwei Drei-Wege-Hähne mit den Perfusorleitungen (Hypnotikum, Opiat) hängen, durch den Zug der Dreiwege-Hähne Richtung Boden (waren nich gesondert auf der Armschiene befestigt) an der Kante abgeknickt ist. Perfusor gibt keinen Druckalaram. Daher ist wahrscheinlich über längere Zeit nicht die eingestellte Dosis an Opioid und Hypnotikum infundiert worden. ->kritisch im Bezug auf Awareness des Patienten | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Relativ zügig bei Kontrolle nach Übernahme bemerkt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Perfusor gab keinen Druckalarm, Drei-Wege-Hähne am Ende des dünnen Schwänzchens zur peripheren Kanüle nicht gesondert befestigt, Schwänzchen kann leicht abknicken da sehr dünn. Keine Zugentlastung wie sonst (normalerweise wir das Schwänzchen noch einmal durch die Schlaufe an der Zuspritzkappe der Kanüle gefädelt, dadurch relative Zugentlastung -> Leitung kann schlechter abknicken) | |||
| Eigener Ratschlag | Immer Zugentlastung wie oben beschrieben anlegen. Nach Übernahme einer Narkose alles sorgfältig kontrollieren, Drei-Wege-Hähne und Schwänzchen nochmals gesondert gegen abknicken und verdrehen schützen durch Plaster oä. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |