| Ereignisbericht lesen |
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 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / positives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Schlittenprothese wird vom Springer eine falsche Komponente angereicht. Aufgrund des Standards: Komponenten werden dem Operateur gezeigt und dieser gibt frei, fällt die Verwechslung auf, bevor die Schachtel geöffnet wird. Der Standard hat funktioniert. | Schlagwörter | ||
| Unfallchirurgie intraoperativ Katheter, Hilfsmittel, Material Lagerung med. Equipment |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Wie vom Melder schon zurecht angemerkt: Solche Standards kosten nichts und sind hocheffektiv. Zeigen eines Utensils bzw. lautes Vorlesen der Daten unter Aufmerksamkeit der Betroffenen (OP-Pflege, Chirurg) VOR dem Öffnen schafft deutlich mehr Sicherheit - und spart Kosten... | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · nonverbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |