Ereignisbericht lesen

    



 Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Ärzte in der Narkosesprechstunde sind nicht alle ausreichend in der Anwendung des Narkoseprogramms geschult und sind in einigen Fällen so selten anwesend, dass die Prämedikation zum Teil nicht im Programm, sondern auf Zetteln vorgenommen wird. Die Datenübertragung vom Zettel ins Programm birgt einige Fehlerquellen, insbesondere in Stresssituationen und bei Hektik. Zettel gehen auch schon mal verloren und dann herrscht sowohl auf den Stationen als auch beim OP Personal Verunsicherung über den aktuellen Zustand des Patienten.Schlagwörter
präoperative Evaluation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Ärzte sind darüber genauso unzufrieden wie andere Mitarbeiter im Haus, trotzdem ändert sich wenig. Leider sind auch nicht alle Computer für alle Ärzte gleich zugänglich.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall sind nicht alle Mitarbeiter in das Narkoseprotokoll eingearbeitet,dadurch wird die Prämedikation nicht in den Computer eingetragen,sondern auf Zetteln notiert. Hierbei können sich verschiedene Fehler einschleichen
Zettel können verloren gehen
durch schlecht lesbarer Schrift können Fehler passieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 In diesem Fall sind nicht alle Mitarbeiter in das Narkoseprogramm für die Prämedikation eingearbeitet, dies sollte jedoch voraussetzung sein um in diesem Bereich zu arbeiten

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Teilweise werden Prämedikationen nicht im Computer, sondern per Hand dokumentiert.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)		 Jeder Mitarbeiter, der in diesem Bereich arbeitet sollte einen Einweisung in das Arbeitsprogramm erhalten
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht