Ereignisbericht lesen

    



 Herzrhythmusst√∂rungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von ToluidinchloridRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA2, älterer Patient, mehrere Allergien bekannt.
Wichtige BegleitumständeLaparoskopischer Eingriff, intraoperativ Ureter nicht darstellbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unauff√§llige Allgemeinan√§sthesie, aufgrund des Situs war Ureter nicht eindeutig sichtbar, Wunsch des Operateurs Toluidinchlorid zu geben um die ableitende Harnwege darzustellen. Operateur auf off-label-use hingewiesen und √ľber die Gefahren informiert. Vor der Gabe wurde Cortison, Dimetiden und Ranitidin aufgrund mehrerer bekannter Allergien i.v. verabreicht. Die Dosis wurde gem√§√ü den Vorgaben eines Arzneimittel-Informations-Dienstes appliziert. Fraktionierte langsame Gabe. In zeitlichem Zusammenhang Arrhythmie mit vermehrten Extrasystolen sowie Anstieg des CO2. Selbstlimitierung nach >30min. Hyperkapnie persistierend, normwertig unter Hyperventilation. Extubation m√∂glich, Verlegung postoperativ kreislaufstabil.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Arrhythmie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Chefarzt und OA gut erreichbar und unmittelbar anwesend. Durch Medikamentensuch- und informationsprogramm schneller Zugriff auf Arzneimitteldaten. Konsequenz: Die betroffenen Abteilungen vereinbarten, dass das Medikament nicht mehr eingesetzt wird (auch aufgrund der Publikationslage, s.u.)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerw√ľnschte Arzneimittelwirkung eingetreten
Eigener Ratschlag Akd√Ą Drug Safety Mail 2010-107
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht