Ereignisbericht lesen

    



 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von ToluidinchloridRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA2, älterer Patient, mehrere Allergien bekannt.
Wichtige BegleitumständeLaparoskopischer Eingriff, intraoperativ Ureter nicht darstellbar.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unauffällige Allgemeinanästhesie, aufgrund des Situs war Ureter nicht eindeutig sichtbar, Wunsch des Operateurs Toluidinchlorid zu geben um die ableitende Harnwege darzustellen. Operateur auf off-label-use hingewiesen und über die Gefahren informiert. Vor der Gabe wurde Cortison, Dimetiden und Ranitidin aufgrund mehrerer bekannter Allergien i.v. verabreicht. Die Dosis wurde gemäß den Vorgaben eines Arzneimittel-Informations-Dienstes appliziert. Fraktionierte langsame Gabe. In zeitlichem Zusammenhang Arrhythmie mit vermehrten Extrasystolen sowie Anstieg des CO2. Selbstlimitierung nach >30min. Hyperkapnie persistierend, normwertig unter Hyperventilation. Extubation möglich, Verlegung postoperativ kreislaufstabil.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Nebenwirkungen
Arrhythmie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Chefarzt und OA gut erreichbar und unmittelbar anwesend. Durch Medikamentensuch- und informationsprogramm schneller Zugriff auf Arzneimitteldaten. Konsequenz: Die betroffenen Abteilungen vereinbarten, dass das Medikament nicht mehr eingesetzt wird (auch aufgrund der Publikationslage, s.u.)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerwünschte Arzneimittelwirkung eingetreten
Eigener Ratschlag AkdÄ Drug Safety Mail 2010-107
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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