Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenlagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ampullen mit Aqua dest. werden unmittelbar neben den Ampullen mit NaCl 0,9% gelagert. Die Ampullen sehen praktisch gleich aus. Verwechslungsgefahr beim Zubereiten von Sp├╝lungen u.├Ą. Speziell f├╝r Kollegen gef├Ąhrlich, die nicht wissen, wo die jeweiligen Ampullen gelagert sind (z.B. im Dienst).Schlagwörter
P├Ądiatrie
Krankenhaus
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Etiketten sind nicht sichtbar, da die Ampullen nebeneinander geschichtet in Wannen stehen. Ampullen m├╝ssen aus der Wanne genommen werden, damit das Etikett sichtbar wird.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier die Antwort des Herstellers nach Meldung Ihres Falles.

Vielen Dank f├╝r die Weiterleitung der PaSIS Meldung bez├╝glich einer
m├Âglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua.

Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Beh├Ąltnisse entsprechen den
Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der
Beh├Ąlter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche
Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit
problemlos m├Âglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Ma├čnahmen
f├╝r erforderlich.

F├╝r Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in
Zukunft auf Unregelm├Ą├čigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre
R├╝ckmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualit├Ątsstandard
sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht