Ereignisbericht lesen

    



 PatientenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen (kein häufiger Nachname), jedoch unterschiedlichem Alter auf einer Station. Patient A verlässt am Vortag des Ereignisses die Klinik, am gleichen Nachmittag wird Patient B aufgenommen. Für Patient A war eine radiologische Untersuchung angemeldet. Der Patient wird also von der Röntgenabteilung abgerufen, von der Station wird der Anruf entgegen genommen (die entsprechende Kraft war nicht darüber informiert, dass mittlerweile Patient A das Krankenhaus verlassen hatte). Patient B wird in die Radiologie geschickt und erhält die für Patient A geplante Untersuchung. Die Anforderung mit den genauen Daten, insbesondere Geburtsdatum, lag der Röntgenabteilung vor.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Normalstation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Personalmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In diesem Fall keine negativen Konsequenzen für Patient B. Es kann jedoch bei entsprechenden Vorerkrankungen auch dramatisch ausgehen. Pflegepersonal überlastet, daher keine suffiziente Informationsweitergabe mehr.
Eigener Ratschlag Abrufen der Patienten mit Vor- und Nachname, bzw. Geburtsdatum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier haben folgende Faktoren zu diesem Ereigniss geführt:
Es erfolgte keine Übergabe an die nachfolgende Pflegekraft, dass am Tag zuvor 2 Patienten mit gleichen Namen auf Station lagen und für den bereits entlassenen Patienten eine radiologische Untersuchung angemeldet war.
Der Patient äußert keine Bedenken über eine Untersuchung, für die er nicht aufgeklärt wurde.
In der Röntgenabteilung werden nicht erneut die Patientendaten mit Vor / Nachnamen und Geburtsdatum abgefragt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.