Ereignisbericht lesen

    



 PatientenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen (kein h├Ąufiger Nachname), jedoch unterschiedlichem Alter auf einer Station. Patient A verl├Ąsst am Vortag des Ereignisses die Klinik, am gleichen Nachmittag wird Patient B aufgenommen. F├╝r Patient A war eine radiologische Untersuchung angemeldet. Der Patient wird also von der R├Ântgenabteilung abgerufen, von der Station wird der Anruf entgegen genommen (die entsprechende Kraft war nicht dar├╝ber informiert, dass mittlerweile Patient A das Krankenhaus verlassen hatte). Patient B wird in die Radiologie geschickt und erh├Ąlt die f├╝r Patient A geplante Untersuchung. Die Anforderung mit den genauen Daten, insbesondere Geburtsdatum, lag der R├Ântgenabteilung vor.Schlagwörter
Radiologie
Krankenhaus
Normalstation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
├ťbergabe
Personalmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

In diesem Fall keine negativen Konsequenzen f├╝r Patient B. Es kann jedoch bei entsprechenden Vorerkrankungen auch dramatisch ausgehen. Pflegepersonal ├╝berlastet, daher keine suffiziente Informationsweitergabe mehr.
Eigener Ratschlag Abrufen der Patienten mit Vor- und Nachname, bzw. Geburtsdatum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier haben folgende Faktoren zu diesem Ereigniss gef├╝hrt:
Es erfolgte keine ├ťbergabe an die nachfolgende Pflegekraft, dass am Tag zuvor 2 Patienten mit gleichen Namen auf Station lagen und f├╝r den bereits entlassenen Patienten eine radiologische Untersuchung angemeldet war.
Der Patient ├Ąu├čert keine Bedenken ├╝ber eine Untersuchung, f├╝r die er nicht aufgekl├Ąrt wurde.
In der R├Ântgenabteilung werden nicht erneut die Patientendaten mit Vor / Nachnamen und Geburtsdatum abgefragt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.