Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen (kein häufiger Nachname), jedoch unterschiedlichem Alter auf einer Station. Patient A verlässt am Vortag des Ereignisses die Klinik, am gleichen Nachmittag wird Patient B aufgenommen. Für Patient A war eine radiologische Untersuchung angemeldet. Der Patient wird also von der Röntgenabteilung abgerufen, von der Station wird der Anruf entgegen genommen (die entsprechende Kraft war nicht darüber informiert, dass mittlerweile Patient A das Krankenhaus verlassen hatte). Patient B wird in die Radiologie geschickt und erhält die für Patient A geplante Untersuchung. Die Anforderung mit den genauen Daten, insbesondere Geburtsdatum, lag der Röntgenabteilung vor. | Schlagwörter | ||
Radiologie Krankenhaus Normalstation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Patientenidentifikation Verwechslung Patient / Seite Organisationale Strukturen Informationsfluss Ãœbergabe Personalmangel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In diesem Fall keine negativen Konsequenzen für Patient B. Es kann jedoch bei entsprechenden Vorerkrankungen auch dramatisch ausgehen. Pflegepersonal überlastet, daher keine suffiziente Informationsweitergabe mehr. | |||
Eigener Ratschlag | Abrufen der Patienten mit Vor- und Nachname, bzw. Geburtsdatum. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier haben folgende Faktoren zu diesem Ereigniss geführt: Es erfolgte keine Übergabe an die nachfolgende Pflegekraft, dass am Tag zuvor 2 Patienten mit gleichen Namen auf Station lagen und für den bereits entlassenen Patienten eine radiologische Untersuchung angemeldet war. Der Patient äußert keine Bedenken über eine Untersuchung, für die er nicht aufgeklärt wurde. In der Röntgenabteilung werden nicht erneut die Patientendaten mit Vor / Nachnamen und Geburtsdatum abgefragt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |