Ereignisbericht lesen

    



 SHTRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient stürzt alkoholisiert. GCS bei Eintreffen des Notarztes 14. Langer Transport in Traumazentrum. Bei Eintreffen im Schockraum GCS 3. Pupillen anisokor. Mageninhalt in Mund und Rachen. Sofortige Intubation.Schlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Transport von Rettungsmittel in Klinik
Hirndruck
Aspiration
Polytrauma
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Patient bei Transport besser überwachen oder schneller Konsequenzen aus Veränderungen ziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall sehen wir einen Fixierungsfehler als den beitragenden Faktor. Der gestürzte, alkoholisierte Patient war initial bei einem GCS von 14. Während der Fahrt schläft der Patient ein, dies ist bei alkoholisierten Patienten keine Seltenheit. Im mentalen Modell der Fahrzeugbesatzung passt dies zu der Alkoholisierung. Die Besatzung lässt den Patienten schlafen. Eine Reevaluation der Neurologie findet aus diesem Grund nicht erneut statt. Solch ein Fixierungsfehler ist keine Seltenheit. Fixierungsfehler können oftmals nur durch eine neu hinzu kommende Person (in diesem Fall das Schockraumteam) aufgedeckt werden. Das Schockraumteam hat den Patienten aus einem anderen Blickwinkel gesehen und beurteilt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren ·