Ereignisbericht lesen |
beinahe Sturz vom OP-Tisch | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | OP in Bauchlage | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Rücklagern des Patienten wird vergessen, den noch schlafenden Patienten mit einem Bauchgurt zu sichern. Im Aufwachen versucht der Patient sich auf die Seite zu drehen, dabei kippt er beide Beine vom Tisch und droht abzustürzen. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Ausleitung Sturz von OP-Tisch, Bett Patientenfixierung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Eine zusätzlich anwesende Pflegekraft konnte ein Hinabfallen der Beine verhindern. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trotz schriflicher Kenntnisnahme wurde der Beingurt vergessen. | |||
Eigener Ratschlag | Die OP-Pflegekraft bleibt im Saal bis der Patient diesen verlässt und hakt die Patientensicherung auf ihrem OP-Protokoll ab. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |