Ereignisbericht lesen

    



 Unvollständige Befundmitteilung nach EntlassungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin war vor geraumer Zeit, wegen einem gynäkologischen Eingriff im Hause. Nach Entlassung wurden Ihr und Ihrem Hausarzt nur ein unvollständiger OP Bericht zugesandt. Die Patientin hat seit der OP ständige Bauchschmerzen und wurde bei bestehendem Kinderwunsch nicht schwanger. Sie konsultierte daraufhin die gyn. Sprechstunde. Aus dem vorliegenden vollständigen OP Bericht ging hervor, dass die Patientin noch einmal operiert werden sollte. Schlagwörter
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Krankenhaus
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der OP Bericht war unvollständig, die entsprechende Behandlung wurde verzögert.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient hatte nach seiner Entlassung weiterhin Beschwerden,die geplante Behandlung wurde erst verzögert durchgefĂĽhrt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Es wurden unvollständige Arztbriefe mitgegeben bzw verschickt,dies fĂĽhrt zu Verwirrungen und hat in diesem Fall eine notwendige Behandlung verzögert

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei der Entlassung des Patienten wurde ein unvollständiger Arztbrief mitgegeben
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Teamkultur ·