| Ereignisbericht lesen |
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 Respirator im Standby | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intubierter und beatmeter Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | relativ unerfahrenes Personal | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient kommt nach Diagnostik zurück auf Intensivstation, problemloser und stabiler Transportverlauf. Bei Rückkehr wird der Patient vom Transportbeatmungsgerät an den Intensivrespirator angeschlossen. Nach kurzer Zeit kommt ein Hilferuf | Schlagwörter | ||
| Intensivstation Beatmung Narkosebeatmungsger Geräteeinweisung Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die eintreffenden Ärzte finden einen bradycarden, hypotonen und zyanotischen Patienten vor. Nach Kreislaufstabilisierung und Beutelbeatmung erholt sich der Patient sofort. Während dieser Maßnahmen fällt auf, dass der Respirator im Standby Modus ist. Es wurde vergessen, das Gerät nach Konnektion des Patienten wieder zu aktivieren ." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass der Patient sich rasch erholt hat | |||
| Eigener Ratschlag | Andere Faktoren haben die Aufmerksamkeit des zuständigen Pflegepersonals gebunden, dadurch wurde das Aktivieren des Respirators aus dem Standby vergessen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Hier wurde ein Patient an ein Beatmungsgerät angeschlosen, welches sich im standby-modus befunden hatte. Andere Faktoren haben die Aufmerksamkeit der Person erfordert, sa das dieser Umstand nicht gleich bemerkt wurde. Diese Situation erleben wir oft am Tag. Man führt eine Tätigkeit aus, ist mit den Gedanken bereits 2 Schritte weiter und nebenbei reden noch andere Personen, stellen Fragen oder geben Infos weiter. Dies macht ein ruhiges gewissenhaftes Ausführen einer Tätigkeit schwer. Gerade deswegen sollte man sich immer wieder bewußt machen, welch hochverantwortungsvolle Tätigkeiten wir immer mal wieder "so nebenbei" ausführen. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |