Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Perfusor-AkkuRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand Elektives Coiling
Wichtige BegleitumständeNarkoseeinleitung erfolgt im Aufwachraum. Patient mu├č unter laufender Narkose ein Stockwerk tiefer transportiert werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bereits beim Warten auf den Aufzug f├Ąllt der Remifentanil-Perfusor aus, kurze Zeit sp├Ąter auch der Propofol-Perfusor. Beidemale Akku-Ausfall.Schlagwörter
An├Ąsthesie
Allgemeinan├Ąsthesie
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Perfusoren / Infusionspumpen
Lagerung med. Equipment
Perfusoren / Infusomaten
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Perfusoren, die au├čerhalb des OPs verwendet werden, m├╝ssen gut funktionst├╝chtige Akkus haben und auch entsprechend aufgeladen sein. An├Ąsthesiepflege ist f├╝r die Auswahl des Perfusors und den Ladezustand verantwortlich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Transport eines Patienten bringt immer wieder unvorhersehbare Ereignisse mit sich. In diesem Fall waren es die kurz hintereinander ausfallenden Perfusoren, auf Grund leerer Akkus. Diesem Zwischenfall k├Ânnte man durch ├╝berpr├╝fen der Akkukapazit├Ąt,vor Transportbeginn, entgegengewirkt. Diese Ma├čnahme ben├Âtigt nur wenig Zeit, tr├Ągt jedoch viel zur Patientensicherheit bei. Nat├╝rlich besteht immer noch ein Restrisiko, dass der Perfusor aus einem anderen Grund ausf├Ąllt. Sollte die Kontrolle nicht durchgef├╝hrt worden sein ( z.B. man wollte gerade checken, dann kam Frage eines Kollegen, check ger├Ąt in Vergessenheit) k├Ânnte ein gemeinsamer Check des Teams (Arzt-Pflegekraft) vor Transportbeginn fehlende Ma├čnahmen entdecken.
Wenn die Perfusoren immer am Strom sind ( au├čer bei Transporten) hat man meistens gen├╝gend aufgeladene Akkus. Dies kann jedoch nur funktionieren, wenn gen├╝gend Ladekabel vorhanden sind und die Perfusoren konsequent angeschlossen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Akkukapazit├Ąt sollte vor Beginn eines Transportes ├╝berpr├╝ft werden, da man nie wissen kann, wie lange das Ger├Ąt schon am Strom, oder vom Strom weg ist.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient mu├č intubiert und beatmet unter Narkose transportiert werden.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Perfusoren sind w├Ąhrend des Transportes kurz nacheinander, wegen fehlender Akkukapazit├Ąt, ausgefallen
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.