Ereignisbericht lesen |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Ambulanten OP-Zentrum ist auf Grund einer Brandmeldung am Ende der Woche die Lüftung ausgefallen. Es gab keine zentrale Alarmmeldung. Auf drängendes Nachfragen des Personals zu Beginn der neuen Woche wurde das Problem erkannt und beseitigt. Auf Grund von ungenauen Absprachen in der Technik hat dies aber bis mittags gedauert. Folglich war der OP über längere Zeit ohne funktionierende Lüftung. Im Aufwachraum konnten zur Verbesserung der Lüftungssituation keine Fenster geöffnet werden, da es, obwohl schon lange beantragt immer noch keine Fliegengitter gibt. Eine Pflegekraft war lange mit Telefonieren beschäftigt, um das Problem beheben zu lassen. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine zentrale Fehlermeldung. Laut Hygienekraft sollte ein OP so eigentlich gar nicht betrieben werden. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Ohne eine funktionsfähige Lüftung sollte ein Op-Betrieb erst gar nicht möglich sein. Neben hygienischen bedenken, besteht ein erhöhtes gesundheitliches Risiko für das Personal( Kollaps) und dadurch wiederum ein Risiko für den Patienten. Eine Pflegekraft ist sehr lange damit beschäftigt, dieses Problem zu lösen,in dieser Zeit kann sie keine Patientenversorgung übernehmen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Ausfall der Lüftung im Op-Bereich | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |