Ereignisbericht lesen

    



 Beatmungsproblem durch nicht angepasste AlarmgrenzenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. intubiert + druckkontrolliert beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient presst gegen Beatmungsgerät, bekommt keine ausreichenden Atemzugvolumina. Hypoxie droht, Hilferuf der Pflegekraft. Pat. hätte gehustet und gepresst. Bei Eintreffen ärztlicher Dienst bricht das Beatmungsgerät jeden Atemhub nach Bruchteil einer Sekunde ab, appliziert damit unter 200 ml pro Atemhub. Patient liegt jetzt ruhig. Vertiefung der Narkose bringt keine Verbesserung. Ruf nach erfahrenem Kollegen. Dieser erhöht die Alarmgrenze des Beatmungsdruckes um 4 mbar, damit lässt sich Patient wieder problemlos beatmen. Die gemessenen Beatmungsdrücke hatten zuvor immer 3-4 mbar unter der eingestellten Alarmgrenze gelegen. Problem trat schon an anderen Beatmungsgeräten dieses Typs auf.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auch scharf eingestellte Alarmgrenzen, die den Patienten vor Schaden bewahren sollen, können ihn gefährden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine druckkontrollierte (PCV-)Beatmung war hier möglicherweise ohne Volumenalarm eingestellt bzw. mit nicht angepasster Druckgrenze, so dass die Unmöglichkeit, geeignete Zugvolumina zu atmen, nur durchs Pressen aufgefallen sein könnte. Dieser Fall wurde als Meldung der Woche in der Klinik in Anästhesie und Intensivstation bekanntgemacht.

Scharf eingestellte Alarmgrenzen sind grundsätzlich richtig, müssen ggf. aber situativ angepasst werden. Die Interpretation von Messwerten samt Verknüpfung mit den aktuellen Einstellungen in Zusammenhang mit dem klinischen Patientenzustand brauchen sorgfältige Evaluation, ggf. auch Erfahrung. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch die Anregung, an Übergabepunkten (Schichtwechsel, Visiten etc.) die Einstellungen der Geräte (Beatmungsparameter ebenso wie Perfusorlaufraten, Ernährungszusammensetzung etc.) nochmal zu überprüfen. Bei der Einarbeitung neuer mitarbeiter sollte unbedingt darauf geachtet werden, auf diese möglichen Fallstricke hinzuweisen. Ein "Double-check" sollte positiv bewertet werden und nicht als Misstrauen gegenüber dem Mitarbeiter der vorherigen Schicht. Manchmal kann auch auf diese Weise über die eingestellten Parameter diskutiert werden, ob nicht z.B. eine weniger invasive Beatmung eingestellt werden könnte, bestimmmte Medikamente umgesetzt werden könnten etc. - Problematisch kann es insbesondere immer in den Situationen werden, in denen im ärztlichen und pflegerischen Bereich jeweils noch nicht so erfahrene Kräfte für denselben Patienten zuständig sind, so dass die Möglicheit der hilfe durch einen Erfahrenen ncht zum Tragen kommen kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·