| Ereignisbericht lesen |
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 Vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der postoperativen Analgetikaverordnung wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz nicht bemerkt, obwohl diese auf dem Anästhesieprotokoll vermerkt war. | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie präoperative Evaluation Aufwachraum unbeabsichtigte Medikamentengabe Urogenitaltrakt Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Im weiteren Verlauf bemerkte man frühzeitig dieses Versehen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||