Ereignisbericht lesen

    



 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf der Ebene befinden sich mehrere Intensivstationen, welche einen gemeinsamen Depotraum für Gasbomben(Gasflaschen) und Transportbeatmungsgeräte benutzen. Darin befinden sich mehrere Transportbeatmungsgeräte, wovon nur eines für die Magnetresonanztomograhie tauglich ist. Die Ventile der nicht MRI tauglichen und der MRI tauglichen Beatmunsgeräte bzw. Bomben sind aber identisch und nur mit einer Klebeetikette versehen. Der Bombentausch wird durch Mitarbeiter der Gaszentrale durchgeführt, ohne Beisein einer Pflegeperson. Es ist bereits vorgekommen dass die falsche Bombe (also eine nicht MRI taugliche Bombe) an das MRI taugliche Beatmungsgerät angeschlossen wurde.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Pflegeperson bemerkte es vor dem Transport.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Aufgrund dieses Vorfalls wurde mit der Firma Kontakt aufgenommen. Es bestünde die Möglichkeit unterschiedliche Ventile zu montieren, allerdings müssten die Bomben dann von der Firma getauscht und neu befüllt werden, was einen massiv erhöhten Kostenaufwand mit sich bringen würde. Günstig wäre eventuell eine farbliche Unterscheidung, jetzt sind alle Bomben weiss.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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