Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentengabe ohne AllergieabfrageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient stellt sich mit seit längerem bestehenden Schmerzen im Bein in der ZNA vor. Initiale Triage gelb mit MTS-Leitsymptom unpassende Vorgeschichte und Extremitätenproblem. Ärztliche Sichtungszeit eingehalten. In Anamnese seit längerem Schmerzen im Bein, kalter Fuß. Fußpulse nur schwach tastbar. Im Untersuchungsbefund wach, orientiert, kooperativ. Im Konsil kein akuter gefäßchirurgischer Handlungsbedarf, weitere Abklärung durch eine weitere Fachdisziplin empfohlen. Zur Analgesie hätte der Patient Medikament X erhalten sollen, diese Anordnung wurde vom Arzt zurück genommen und es wurde Medikament Y angeordnet. Nach Allergien wurde vor Medikamentenanordnung nicht gefragt. Der Patient sollte nach Abschluss der Diagnostik in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden. Er hat auf seinen bestellten Rücktransport gewartet. Während der Wartezeit wurde der Patient plötzlich nicht mehr ansprechbar auf der Liege liegend aufgefunden. Es wurden sofortige Maßnahmen eingeleitet und das Rea-Team informiert. Im Verlauf Entwicklung eines stammbetonten allergischen Exanthems. Bei Sichtung der Vorbefunde war eine Allergie auf das Medikament Y beschrieben.
Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Herz / Gefäße / Kreislauf
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Checkliste
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kein aktives Nachfragen nach Allergien und kein Lesen des alten Vorbefundes vor Medikamentenanordnung. Unbekannte Zeitspanne bis zum Auffinden des Patienten, welcher zuvor wach und kooperativ auf seinen Heimtransport gewartet hatte.
Eigener Ratschlag Verpflichtende Abfrage und Dokumentation des Allergiestatus in der Triage und Dokumentation im Patientenmanagementsystem. Verpflichtend durch den Arzt immer Abfrage von Allergiestatus und Vitalzeichen vor Medikamentenanordnung sowie Kontrolle in Vorbefunden und Patientenmanagementsystem auf eventuelle Allergien und Unverträglichkeiten. Falls Pflegekraft aus der Dokumentation eine Allergie ersichtlich oder bekannt ist ggf. Ansprache des anordnenden Arztes hierauf und Ablehnung der Medikamentengabe. Grundsätzlich keine Medikamentengabe ohne schriftliche ärztliche Anordnung.