Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen FehlkalibrationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeSehr kleiner und enger Eingriffsraum, insuffiziente Belüftung und Klimatisierung. Narkosearbeitsplatz mit integrierter CO2, O2 und Narkosegasmessung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem kleinen Außen-OP, in dem im Regelfall nur kurze Operationen durchgeführt werden, wurden bei einem Patienten 2 kleine Eingriffe in einer Vollnarkose durchgeführt, deshalb etwas längere Eingriffs- und damit auch Narkose-/Beatmungsdauer. Zunächst normale Vollnarkose mit Larynxmaske unter Verwendung von Desfluran. Problemlose Beatmung, problemlose Messung der Beatmungsvolumina und des endexpiratorischen CO2. Im letzten Drittel der OP kalibrierte dann der Narkosearbeitsplatz seine Gasmessung. Nach dieser Kalibrierung waren dann nur noch unglaubwürdige, stark differierende CO2 Werte zu messen, die auch vom Gerät als wahrscheinlich fehlerhaft gemeldet und deshalb in hellgrauer statt schwarzer Farbe hinterlegt wurden. In Folge dessen war eine Einstellung der Beatmungsparameter mittels der CO2 Messwerte nicht mehr möglich. Eine manuelle Nachkalibirerung während der Narkose sieht das Gerät nicht vor. Die Volumina wurden deshalb nur anhand von Körpergewicht und den Vergleichwserten vor dem Fehler nachjustiert. Nach regulärem OP Ende wurde der Narkosearbeitsplatz außer Betrieb genommen und die Medizintechnik des Hauses verständigt. Diese konnte den Fehler auch nicht finden und verständigte den technischen Dienst der Firma. Dieser führte Testmessungen und Kalibrierungen mit einem Testgas durch und konnte an dem verwendeten Gerät keinen Fehler finden. Der Anästhesist war bei dieser Testmessung ebenfalls anwesend. Der Techniker der Firma erklärte dabei, dass das Gerät zur Kalibrierung seiner CO2 Messung Außenluft aspiriert. Dabei stellte der Anästhesist den Zusammenhang zwischen der Raumgröße, OP-Dauer und der Messtechnik des Narkosearbeitsplatzes fest. Vermutlich war die CO2 Konzentration in dem engen Eingriffsraum bei längerer OP-Dauer und bis zu 5 dort atmenden Personen im Vergleich zur Normalatmosphäre deutlich angestiegen, diese Luft wurde zur Kalibrierung vom Narkosearbeitsplatz aspiriert und führte dann wahrscheinlich zu der Fehlkalibrierung und Fehlmessung. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Narkosebeatmungsger
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehlmessung wurde als Fehlmessung erkannt und verleitete nicht zu einer wesentlichen Veränderung der Beatmungsparameter, die falsch gewesen wären. Die Tatsache, dass Technik und betroffenes Personal direkt im Anschluss miteinander gesprochen haben, diente sicher der Findung der wahrscheinlichsten Ursache für diesen Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Tatsache, dass in solch einem Raum überhaupt Eingriffe durchgeführt werden (müssen).
Eigener Ratschlag Es wäre sinnvoll, wenn das Gerät einen Hinweis auf die Ursache liefern würde und die Möglichkeit nach Behebung des Fehlers (in diesem Fall Zufuhr von neuer Luft in den Raum) eine manuelle Nachkalibrierung unter laufender Narkose anbieten würde. Für bauliche Veränderung wird bereits ohnehin gesorgt, der kleine Eingriffsraum wird bald abgelöst.