Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen FehlkalibrationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeSehr kleiner und enger Eingriffsraum, insuffiziente BelĂŒftung und Klimatisierung. Narkosearbeitsplatz mit integrierter CO2, O2 und Narkosegasmessung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem kleinen Außen-OP, in dem im Regelfall nur kurze Operationen durchgefĂŒhrt werden, wurden bei einem Patienten 2 kleine Eingriffe in einer Vollnarkose durchgefĂŒhrt, deshalb etwas lĂ€ngere Eingriffs- und damit auch Narkose-/Beatmungsdauer. ZunĂ€chst normale Vollnarkose mit Larynxmaske unter Verwendung von Desfluran. Problemlose Beatmung, problemlose Messung der Beatmungsvolumina und des endexpiratorischen CO2. Im letzten Drittel der OP kalibrierte dann der Narkosearbeitsplatz seine Gasmessung. Nach dieser Kalibrierung waren dann nur noch unglaubwĂŒrdige, stark differierende CO2 Werte zu messen, die auch vom GerĂ€t als wahrscheinlich fehlerhaft gemeldet und deshalb in hellgrauer statt schwarzer Farbe hinterlegt wurden. In Folge dessen war eine Einstellung der Beatmungsparameter mittels der CO2 Messwerte nicht mehr möglich. Eine manuelle Nachkalibirerung wĂ€hrend der Narkose sieht das GerĂ€t nicht vor. Die Volumina wurden deshalb nur anhand von Körpergewicht und den Vergleichwserten vor dem Fehler nachjustiert. Nach regulĂ€rem OP Ende wurde der Narkosearbeitsplatz außer Betrieb genommen und die Medizintechnik des Hauses verstĂ€ndigt. Diese konnte den Fehler auch nicht finden und verstĂ€ndigte den technischen Dienst der Firma. Dieser fĂŒhrte Testmessungen und Kalibrierungen mit einem Testgas durch und konnte an dem verwendeten GerĂ€t keinen Fehler finden. Der AnĂ€sthesist war bei dieser Testmessung ebenfalls anwesend. Der Techniker der Firma erklĂ€rte dabei, dass das GerĂ€t zur Kalibrierung seiner CO2 Messung Außenluft aspiriert. Dabei stellte der AnĂ€sthesist den Zusammenhang zwischen der RaumgrĂ¶ĂŸe, OP-Dauer und der Messtechnik des Narkosearbeitsplatzes fest. Vermutlich war die CO2 Konzentration in dem engen Eingriffsraum bei lĂ€ngerer OP-Dauer und bis zu 5 dort atmenden Personen im Vergleich zur NormalatmosphĂ€re deutlich angestiegen, diese Luft wurde zur Kalibrierung vom Narkosearbeitsplatz aspiriert und fĂŒhrte dann wahrscheinlich zu der Fehlkalibrierung und Fehlmessung. Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Narkosebeatmungsger
Platzmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Fehlmessung wurde als Fehlmessung erkannt und verleitete nicht zu einer wesentlichen VerĂ€nderung der Beatmungsparameter, die falsch gewesen wĂ€ren. Die Tatsache, dass Technik und betroffenes Personal direkt im Anschluss miteinander gesprochen haben, diente sicher der Findung der wahrscheinlichsten Ursache fĂŒr diesen Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Tatsache, dass in solch einem Raum ĂŒberhaupt Eingriffe durchgefĂŒhrt werden (mĂŒssen).
Eigener Ratschlag Es wĂ€re sinnvoll, wenn das GerĂ€t einen Hinweis auf die Ursache liefern wĂŒrde und die Möglichkeit nach Behebung des Fehlers (in diesem Fall Zufuhr von neuer Luft in den Raum) eine manuelle Nachkalibrierung unter laufender Narkose anbieten wĂŒrde. FĂŒr bauliche VerĂ€nderung wird bereits ohnehin gesorgt, der kleine Eingriffsraum wird bald abgelöst.