Ereignisbericht lesen

    



 Falsche EtikettierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeT├Ątigkeit war f├╝r den Verursacher nicht Teil der Routine, unge├╝bt in diesem Bereich
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Starkes Desinfektionsmittel f├╝r Instrumente wurde hergestellt. Etikett wurde gedruckt, die Verd├╝nnung war falsch deklariert. Fehler wurde bei der Endkontrolle entdeckt. Schlagwörter
Andere
Krankenhaus
nicht station├Ąrer Bereich
Medikamente / Substanzen / Infusionen
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenzubereitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Endkontrollierende Person hat sich nicht auf die Vorperson verlassen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Offene Fehlerkultur
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In diesem Fall ist sch├Ân zu sehen,das oft mehrere Faktoren gleichzeitig an Zwischenf├Ąllen beteiligt sind .Der ersten Faktor ist hier die Beschriftung der Etiketten mit der falschen Dosierung .Als n├Ąchstes ein Neuer noch nicht routinierter Mitarbeiter welcher diesen Fehler nicht Erkennt.Bei der Endkontolle wird die falsche Beschriftung bemerkt.
Ein sch├Ânes Beispiel f├╝r die Notwendigkeit des 4-Augen-Prinzipes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Der Mitarbeiter war in diesem Bereich noch Neu und nicht routiniert.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Sehr gut ist hier die nochmalige Kontrolle der L├Âsung. Dadurch wurde die falsche Etikettierung bemerkt.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr├╝stung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Klebeetiketten wurden in der falschen Verd├╝nnung ausgedruckt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausr├╝stung · Intaktheit der Ausr├╝stung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht