Ereignisbericht lesen |
Falsche Etikettierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Tätigkeit war für den Verursacher nicht Teil der Routine, ungeübt in diesem Bereich | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Starkes Desinfektionsmittel für Instrumente wurde hergestellt. Etikett wurde gedruckt, die Verdünnung war falsch deklariert. Fehler wurde bei der Endkontrolle entdeckt. | Schlagwörter | ||
Andere Krankenhaus nicht stationärer Bereich Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenzubereitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Endkontrollierende Person hat sich nicht auf die Vorperson verlassen. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Offene Fehlerkultur | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
In diesem Fall ist schön zu sehen,das oft mehrere Faktoren gleichzeitig an Zwischenfällen beteiligt sind .Der ersten Faktor ist hier die Beschriftung der Etiketten mit der falschen Dosierung .Als nächstes ein Neuer noch nicht routinierter Mitarbeiter welcher diesen Fehler nicht Erkennt.Bei der Endkontolle wird die falsche Beschriftung bemerkt. Ein schönes Beispiel für die Notwendigkeit des 4-Augen-Prinzipes. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Der Mitarbeiter war in diesem Bereich noch Neu und nicht routiniert. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Sehr gut ist hier die nochmalige Kontrolle der Lösung. Dadurch wurde die falsche Etikettierung bemerkt. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Klebeetiketten wurden in der falschen Verdünnung ausgedruckt. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |