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 Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandälterer Patient mit multiplen internistischen Vorerkrankungen, vorbestehendes Tracheostoma
Wichtige BegleitumständeHeimrespirator mitgebracht
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird zu einer kleineren OP in den OP gebracht. Der Eingriff soll in Lokalanästhesie geschehen. Der Patient wird der anästhesiologischen Abteilung nicht vorgestellt. Der Eingriff soll in einem kleinen Eingriffsraum vorgenommen werden. Ein Beatmungsgerät (im ausgeschalteten Modus)ist vorhanden.Geplant war, daß der Patient während des Eingriffes von seinem Heimrespirator beatmet werden sollte. Die operierenden chirurgischen Kollegen kannten sich mit dem Gerät nicht aus. Wegen rapiden Sättigungsabfalls und zunehmender Dyspnoe erfolgt der Hilferuf nach einem Anästhesisten. Sofort wird reagiert, man findet einen zyanotischen, dyspnoischen Patienten mit deutlich erniedrigter Sauerstoffsättigung. Die 02-Maske ist um den Mund, das Tracheostoma ist am Heimrespirator angeschlossen. Wir fahren unser Beatmungsgerät notfallmäßig hoch und beatmen den Patienten assistiert manuell und können ihn innerhalb kurzer Zeit wieder auf 99% aufsättigenSchlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Beatmung
Beatmungssysteme
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesist war sofort zur Stelle
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Chirurgische Kollegen waren nicht mit der Funktion des Heimrespirators vertraut und bemerkten auch nicht, daß die angeschlossene Sauerstofflasche leer war. Allerdings alamierte der Heimrespirator auch nicht
Eigener Ratschlag Stand- by durch Anästhesie wünschenswert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Verschiedene Faktoren haben zu diesem Zwischenfall geführt. Ein ganz wichtiger Faktor ist sicherlich, dass die Anästhesie über die geplante Operation bei einem beatmeten Patienten nicht informiert war. Was wir aus den Beschreibungen nicht ableiten können, ist, ob es klinikinterne Standards gibt, wann ein Patient präoperativ der Anästhesie vorgestellt werden sollte. Die Leitlinien der DGAI zur Stand-by-Funktion des Anästhesisten sagen hierzu, dass 'ein erfahrener Arzt zur Überwachung der Vitalfunktionen hinzuzuziehen ist, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem individuellem Risiko (z.B. hohes Alter, die Vitalfunktionen beeinträchtigende Organerkrankungen)'. Dies eben auch im Hinblick auf die Tatsache, dass es für den Operateur sicher schwierig ist, sich neben der OP auch noch um die Vitalfunktionen des Patienten (in diesem Fall die Beatmung) zu kümmern. Hinzu kommt, dass der Operateur vermutlich wenig Routine in der Behandlung beatmeter Patienten hat. Sehr gut in diesem Fall war, dass der Operateur die Akuität der Situation erkannt und sich Hilfe geholt hat.
Außerdem wurde ein Gerät verwendet, dessen Bedienung nicht hinreichend klar gewesen zu sein scheint. Hierzu findet sich im Medizinproduktegesetz die Forderung nach der 'Gewähr für die sachgerechte Handhabung, insbesondere die gerätespezifischen Kenntnisse. Hierzu zählt die Kenntnis aller Bedienungselemente und der dazugehörenden Funktionen'. Ein Ersatzgerät (das Narkosebeatmungsgerät) war zwar verfügbar, aber auch dessen Funktionalität war dem behandelnden Operateur vermutlich nicht hinreichend bekannt. Eine Frage, die sich stellt ist, ob allen Beteiligten klar war, inwieweit der Patient auf den Heimrespirator angewiesen war (wie viele Stunden am Tag, welcher Beatmungsmodus, welche Spitzendrücke). Denn auch das hätte vielleicht Hinweise darauf ergeben, ob die Hinzuziehung eines Anästhesisten sinnvoll wäre.
In der Analyse der Notfallbehandlung zeigt sich einmal mehr, wie wichtig ein konsequentes Notfalltraining für alle Mitarbeiter einer Klinik ist. Kritische Situationen können eben nur dann sicher beherrscht werden, wenn sie ausreichend oft geübt werden (hier z.B. Beatmung mit Beatmungsbeutel über das Tracheoflex).

Maßnahmen: Vorstellung von Patienten mit Heimrespirator präoperativ auch bei Eingriffen in Lokalanästhesie.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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