| Ereignisbericht lesen |
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 Bedienung des Reanimationsgerätes | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Reanimationssituation | |||
| Wichtige Begleitumstände | unmittelbar postoperatives Auftreten eines Kreislaufstillstands (PEA) bei intraabdomineller Massivblutung (Insuffizienz einer Gefäßligatur) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient nach großer abdomineller OP mit Gefäßbeteiligung. Nach weitgehend komplikationslosem intraoperativem Verlauf kommt es unmittelbar postoperativ während des Legens eines ZVK zu einer rapiden Verschlechterung der Kreislaufsituation mit pulsloser elektrischer Aktivität (PEA). Es wird mit der Reanimation begonnen und ein Reanimationsdevice angefordert. Dieses wird prompt gebracht, läßt sich jedoch nicht starten. Als Ursache wird ein zu geringer Ladezustand des Akkus vermutet, daher wird der Wechselakku nachgefordert. Auch nach dem Austausch läßt sich das Gerät nicht aktivieren, es wird daher während der ganzen Zeit manuell weiterreanimiert. Erst nach einiger Zeit fällt auf, dass der Ein/Ausschalter des Geräts nicht der primär vermutete grüne Schalter am Bedienfeld, sondern ein etwas verdeckt liegender grauer Schalter am Kopfende des Geräts ist. Das Gerät läßt sich jetzt problemlos in Betrieb nehmen. | Schlagwörter | ||
| Visceralchirurgie intraoperativ Reanimation Reanimationsdevice Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es waren genug Hände zur Verfügung, die Kommunikation mit allen Stellen klappte reibungslos, die CPR war daher auch mit konventioneller Methode gut zu führen. Die Blutung konnte gestoppt und ROSC erzielt werden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der die CPR leitende Kollege hatte schon längere Zeit das Gerät nicht bedient. | |||
| Eigener Ratschlag | CRM-Regel #1: "Kenne Deine Arbeitsumgebung" (hier: Geräte) - regelmäßiges Training ist essentiell. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient verschlechtert sich akut. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch regelmäßige Schulungen und Trainingseinheiten mit den vorhandenen Devices wird die Sicherheit im Umgang mit dem Gerät in Notfallsituationen erhöht. | |
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Bei hoher Arbeitsbelastung ( Stress) kann das menschliche Gehirn oft Dinge, welche in Ruhe präsent sind, nicht zeitnah abrufen. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Es wurden unterschiedliche Fehlerquellen ausgeschlossen und behoben, als das Reanimationsdevice nicht zu starten war. | |
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Regelmäßiges trainieren mit allen vorhandenen Materialien ( reale Situationen wie im Alltag schaffen) erhöht die Sicherheit in Notfallsituationen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
